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1、1依达拉奉联合尼莫地平治疗急性脑梗死的疗效观察【摘要】 目的 观察依达拉奉联合尼莫地平治疗急性脑梗死的疗效。方法 将 97 例急性脑梗死随机分为两组，对照组 46 例采用常规治疗方法，治疗组 51 例在常规治疗方法上加用依达拉奉注射液 30 mg，加入生理盐水 100 ml 静滴，2 次/日，同时辅以尼莫地平静滴及口服治疗，两组均以 15 d 为 1 疗程，一个疗程后进行疗效评定，比较两组患者治疗前和治疗后神经功能缺损程度评分及临床疗效。结果 治疗组神经功能缺损程度评分与对照组比较有统计学意义(P0.05)，治疗组总有效率为 86.27%，明显高于对照组的69.57%(P0.05)，具有可比性
2、。2.治疗方法 对照组给予常规治疗，包括降颅压、减轻脑水肿、抗血小板聚集(阿司匹林) 、改善脑部血液循环的中成药( 银杏叶注射液、血塞通注射液)、维持水电解质平衡、防止并发症等治疗，并对合并有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等根据病情需要加用控制降压、降血糖、调脂等药;治疗组在此基础上应用依达拉奉 30 mg3加入生理盐水 100 ml 静滴，每天 2 次，30 min 滴完; 尼莫地平注射液 12 mg 加入生理盐水 500 ml 静滴，每小时约 0.51 mg，并监测动态血压，通过调节滴数，使血压维持在正常水平，每天 1 次，共用 10 天后，改为口服每次 40 mg，每天 3 次。两组均以
3、 15 d为 1 疗程，治疗过程中每两天进行一次神经功能缺损评分，治疗后评分以第 15 天为准。3.观察指标 两组均于治疗前及治疗后第 15 天评价临床神经功能，检查血尿常规、肝肾功及凝血功能变化。4.疗效评定标准 参照 1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的神经功能缺损评分标准进行评分1。所有入选患者治疗前后均测定神经功能缺损程度，并计算治疗前后的积分差值。依据患者神经功能缺损积分值的减少(功能改善程度)及治疗后总的生活能力状况(病残程度 )评定疗效：基本治愈：功能缺损评分减少91%100%，病残程度 0 级;显著进步：功能缺损评分减少46%90%，病残程度 13 级;进步：功能缺损评
4、分减少 18%45%;无变化：功能缺损评分减少 17%以内;恶化：功能缺损增加在 18%以上; 死亡。总有效= 基本治愈+显著进步+进步;显效=基本治愈+显著进步。5.统计学处理 计量数据用(-s) 表示，并进行 t 检验，计数4资料采用 2 检验，P0.05 为差异有显著性。结 果1.治疗效果 治疗组总有效率为 86.27%，显效率为 60.78%;对照组总有效率为 69.57%，显效率为 32.61%，两组总有效率及显效率比较差异有统计学意义，2 值分别为 3.98(P0.05)和7.70(P0.01)。见表 1。治疗后治疗组神经功能缺损评分明显下降，两组比较差异有统计学意义(t=3.75
5、，P0.05)。见表 2。表1 两组治疗前后临床疗效比较表 2 两组治疗前后神经功能缺损评分比较2.不良反应 治疗组有 1 例在用药第 8 天出现抽血及注射部位皮肤瘀斑，经复查凝血功能发现凝血酶原时间延长(19.2 s)，血常规PLT 下降(91109/L)，即予停用依达拉奉及阿司匹林，同时密切观察有无新的瘀斑、瘀点，牙龈出血、鼻衄等，但经观察均未发现以上现象，且原瘀斑渐消失， 1 周后复查凝血功能凝血酶原时间、PLT 恢复正常; 有 2 例血清 Scr 轻度升高，分别为 123 mol/L、136 mol/L，对照组有 1 例 BUN 升高(11.2 mmol/L)，未经停药而在治疗 15
6、天后复查肾功能均能恢复正常，故也不除外用脱水药或其他药物引起。讨 论 脑卒中是当前威胁人类健康的三大主要疾患之一，具有高发病率、高致残率及高致死率的特点，其5中缺血性卒中发生率占 60%80%。长期以来，一直缺乏有效的治疗手段，给社会和家庭造成沉重的经济和心理负担。循证医学表明治疗急性脑梗死的最有效方法是超早期溶栓治疗和卒中单元的实施，但受时间窗和药物的限制，溶栓治疗尚未广泛应用，故卒中单元的实施显得尤为重要。研究表明急性脑梗死超过 6 小时后，在不可逆的缺血中心部位周围存在半暗带区，血流恢复后，一部分半暗带区细胞会发生迟发性死亡，这些细胞死亡导致氧自由基产生和自由基“瀑布式”连锁反应，神经细
7、胞钙内流，兴奋性氨基酸释放，是脑缺血后脑功能障碍的主要因素2。因此，应用有效的保护缺血性脑损伤的药物是很有必要的，神经保护剂能够限制脑缺血后半暗带区损伤，减少自由基生成后 Ca2+超载和兴奋性神经递质释放造成的神经元损伤，同时可以延长脑卒中发病后使用纤溶蛋白溶解疗法的治疗时间窗2。依达拉奉是新型的自由基清除剂，国内外的临床试验中已证实依达拉奉能改善脑梗死患者神经功能缺损及日常生活能力。其作用机制主要是抑制脑细胞脂质过氧化和调控凋亡相关基因表达，清除脑内的活性羟自由基，从而保护神经细胞、血管内皮细胞和血脑屏障，减轻脑水肿，抑制脑缺血-再灌注损伤及脑血管痉挛，减轻自由基导致的级联损伤，改善脑功能3
8、。同以往的神经保护剂相比，依达拉奉能抑制由水溶性或脂溶性触发的磷脂性胆碱脂质体膜的过氧化作用，同时其作为一种强效的小分子羟自由基清除剂，血脑屏障穿透率约为 60%，给药后可以清除脑内的具有高度细胞毒性的羟6自由基，从而产生脑保护作用，是一种有效的神经保护剂4。缺血性脑血管病时，最早的始动因子是缺血，造成钙离子通道开放。尼莫地平是一种亲脂性钙离子通道拮抗剂，是选择性作用于颅内血管，能够透过血 脑屏障进入脑组织，作用于神经元和脑部小血管，能拮抗钙离子的内流，抑制脑血管痉挛，改善脑组织的血液供应，并能阻止因细胞内钙离子超载所引起的细胞水肿、坏死和死亡，保护神经元，提高神经元对缺血的耐受力。同时可以改
9、善急性脑组织供血障碍患者脑组织损伤，提高脑组织的灌注量5。本研究在常规治疗的基础上加用依达拉奉和尼莫地平获得明显疗效，总有效率为 86.27%。此外，笔者还观察到，越早期使用尼莫地平，临床疗效越好，这可能与脑缺血再灌注时间窗有关，这与欧洲国家1990 年的临床研究结果显示急性缺血性脑卒中后 48 h 内应用尼莫地平可明显改善患者的预后相符。有关尼莫地平是否降低血压，从而降低脑血流的问题，前面已谈过，由于尼莫地平是一个选择性作用脑血管的药物，对外周血管作用小，几乎不影响血压(尤其高血压患者)，即使这样，本研究中我们仍十分注意这点，认为对高血压脑梗死者，尼莫地平控制在每小时 0.51 mg 静脉滴
10、注，不会影响血压。本研究对治疗组患者发病后 72 小时内在常规治疗的基础上加用依达拉奉和尼莫地平，获得良好的疗效。治疗组治疗后神经功7能评分明显优于对照组(P0.05)，疗效与对照组比较差异有统计学意义(P0.05 )，说明依达拉奉和尼莫地平能改善患者神经功能缺损，提高生活自理能力明显优于对照组，结果与国内外文献报道相符。故认为依达拉奉联合尼莫地平治疗急性脑梗死效果好，值得广泛应用。本研究治疗组有 2 例轻度肾功能损害，但停药后均能自行恢复，有 1 例在用药第 8 天出现抽血及注射部位皮肤瘀斑，经复查凝血功能发现凝血酶时间延长，血常规 PLT 下降，即予停用依达拉奉及阿斯匹林，原瘀斑渐消失，且
11、 1 周后复查凝血功能凝血酶原时间、PLT 恢复正常，未见严重不良反应。临床治疗只要定时检测肝肾功能、凝血功能、血常规，及时对症处理，不会造成严重后果。【参考文献】1全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病分类诊断要点. 临床疗效评定标准. 脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)J.中华神经科杂志，1996，29(6)：376-382.2王宇卉，邵福祥，夏春林，等.大脑中动脉缺血 /再灌注模型中 Caspase3 的表达J.临床神经病学杂志，2003 ，16(4)：214-216.3Uno M，kitazato KT，Suzue A，et al.Inhibition of 8brai
12、n damage by edaravone，a free radical sca.Venger，can be monitored by plasma bio markers that deteCt oxidative and astrocyte damage in patients with acute cerebrad infarction J.Free Radic Biol Med，2005，39(8)：1109-1116.4陆 昕，王永毅.依达拉奉对实验性脑缺血的保护作用J.安徽医药，2005，9(3)：171-172.5金 旻，姜卫剑，王拥军，等. 尼莫地平在缺血性脑血管病介入治疗围手术期中的应用J.脑血管疾病杂志，2002，2(1) ：32.
