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1、1不典型肺腺癌的普通螺旋 CT 诊断作者：钟道强 李祖斌 韩秋玲 王德娟 张伟【摘要 】 目的 分析总结不典型肺腺癌的 CT 表现，提高对本病的认识和诊断水平。 方法 回顾分析 19 例已证实病例的 CT 表现。 结果 19 例中，肺内病变表现为实变 10 例，结节 3 例，粟粒性病变 6 例，都伴有纵隔淋巴结肿大及单侧胸腔积液。 结论 肺内实变、结节及弥漫粟粒结节表现伴单侧胸腔积液及纵隔淋巴结肿大，对不典型肺腺癌有较高的诊断价值。 【关键词】 腺癌；不典型；肺；螺旋 CTAbstract Objective To analyze CT features of lung atypical ad
2、enocarcinoma and improve the diagnosis level and the recognition of the disease. Methods Retrospectivly analyzed CT features of 19 cases which confirmed clinically. Results On qualitative analyze of the cases, CT features in the lung showed consolidation in 10 cases, miliary nodules in 6 cases, lymp
3、hnode of mediastinum enlargement and single fleural effusion was found in all cases. Conclusion CT features is found consolidation, nodules or miliary nodules in the lung. 2with lymphnode of mediastinum enlargement and single fleural effusion has important radiological evaluation to lung atypical ad
4、enocalcinoma.Key words adenocalcinoma; atypical; lung; spiral CT不典型肺腺癌我们是指胸部影像表现不具备典型肺腺癌特征、与其他疾病较难鉴别的肺肿瘤。随着螺旋 CT 的快速发展，肺癌的诊断已经相当完善，但仍有部分不典型肿瘤诊断还有一定的困难，故我们通过总结 19 已确诊病例进行了回顾性分析发现，几乎所有病例都具有类似特征：肺内病变表现为结节或肿块、实变或粟粒性病变，基本都伴有纵隔淋巴结肿大及单侧胸腔积液，这一征象对于分析这种类型之肿瘤的诊断有一定的价值。材料与方法搜集 2004 年2007 年经确诊的 19 例中，男 8 例，女 11
5、 例，年龄 4571 岁，平均 55.3 岁，临床表现：以胸痛胸闷就诊者占11 例，咳痰，痰中带血为 5 例，咳嗽发热 3 例。确诊经穿刺活检后病理涂片者 15 例或手术病理切片 4 例证实。所有病例在行普通 X 线检查后均行东芝 AUKLET 螺旋 CT 扫描，3扫描范围上起自胸廓入口下至肾上腺水平。常规扫描参数：10mm重建，兴趣区 2mm5mm 薄层重建。增强行团注法。所有图像均经高年资医师会诊。结 果本组病例按肺内影像表现大体分为如下几类：(1)肺炎型：肺内不规则片状实变，密度不均匀，无充气支气管征，部分可见蜂窝征。边界不规则，部分周围伴少量大小不等粟粒结节（图 1、2） 。（ 2）结
6、节型：表现为肺内较大结节，密度较均匀，周围较光滑，未见明显分叶、毛刺及胸膜牵拉征等恶性征象，双侧肺野内弥漫网格状影（图 3、4） 。(3)弥漫型：表现为弥漫粟粒结节伴有支气管血管束及小叶间隔增厚所致网状影，未见明显较大结节（图 5、 6） 。所有病例均有少量至中等量单（同）侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大，部分可见单侧胸膜和（或）叶间胸膜结节。肺内结节大小13cm，浸润范围：同侧斜裂胸膜及胸膜。肺炎型 10 例，结节型43 例，弥漫型型 6 例。所有病例病理证实为肺腺癌，分化程度均为中低分化腺癌，本组病例按临床分期均达 期以上。讨 论1.肺腺癌病因、病理及临床表现 肺腺癌是肺癌中较常见的一种类型，据
7、流行病学调查显示，发病率较高，仅次于鳞癌，约占 30%以上，并有逐年增多的趋势，与吸烟有直接关系。部分报道腺癌已成为最常见的类型。腺癌在女性约占 50%，在男性比例较低，但从绝对数量上讲则多于女性。肺腺癌多起源于较小支气管上皮，故多见于周围型病灶，少数呈多个结节。光镜下分化较好的腺癌见腺腔结构，有的分泌粘液，有的增生呈乳头状;分化差者无腺腔结构，呈实质性细胞索。同时向管内外及四周呈浸润性生长，约 3/4 为周围型肺癌，77%的肿瘤累及胸膜，呈假间皮瘤性癌改变。腺癌恶性程度较高，原发病灶可以很小甚至找不到原发灶，早期即可出现纵隔淋巴结、胸膜和脑、肺转移，常见大量胸腔积液，腺癌纵隔转移淋巴结常小于
8、 10mm。肺腺癌一般早期无症状，中晚期出现咳嗽、咳痰、咯血、发热及侵犯周围结构和转移引起声音嘶哑、胸痛、呼吸困难及上腔静脉综合症等症状。患者往往有吸烟史。52.肺腺癌影像学表现 2.1 典型表现：肺腺癌典型者影像学表现为肺内结节或肿块，直径小于 4cm，圆形或分叶状，有脐凹征或锯齿状轮廓。由于肿瘤成纤维反应可引起胸膜凹陷征、兔耳征及血管集束征等，并向周围浸润型生长，形成短小毛刺。有些肿瘤可见空气支气管征及分泌大量粘液所致片状不规则低密度区。早期肿瘤结节较小，密度较淡，可见小泡征（1mm5mm） 。2.2 不典型表现及其发病基础：本组 19 病例，肺内病变表现为实变或粟粒性结节伴较大结节病变，
9、影像表现均不具备肺腺癌典型征像，肺炎型占大部分，而另外两型较少。肺炎型表现为肺内不规则片状实变考虑以下两种因素：（1）肿瘤沿小叶间隔或小支气管弥漫生长，并可分泌粘液，二者并可引起小支气管阻塞性改变。如果以肿瘤组织为主，则边缘清晰；阻塞性改变较明显，则边缘不清楚。由于肿瘤生长速度及密度不一，故肿瘤内密度不均。 （2）肿瘤同时向管内外及四周呈侵润性生长，主要引起阻塞性改变，其内密度可较均匀，边缘不清晰。研究认为周围型肺癌易在肺实质形成结节或肿块的原因是发生肿瘤的小气管为较薄的膜状结构，不能限制肿瘤的生长。一般认为有两种生长方式：(1)浸润型生长，是由瘤细胞不断经肺泡孔进入另一肺泡，同时经淋巴小气道
10、或以直接方式从一个肺叶浸润到另一肺叶，6瘤体先端部分主要在肺小叶机构内。此时小叶间隔产生增殖反应，在一定程度上限制了瘤细胞进一步的浸润。因此，瘤结节多少带有小叶特点。由于肿瘤各部分化程度不均，生长速度不同在外加肿瘤周围肺间质阻挡形成而形成明显分叶。 （2）膨胀性生长，瘤体内细胞增殖，堆积充满肺泡，使瘤体不断扩大。不断扩大的瘤体挤压邻近结构，产生薄的肺萎陷带，即假包膜形成。故瘤体与肺界面清楚。生长方式往往两种并存以一种为主。本组病例表现为结节型者肺内结节较光滑，考虑肿瘤以膨胀性生长为主，周围有假包膜形成，且肿瘤分化程度较为一致，生长速度差异较小，因此肿块缺乏典型肺腺癌影像学征象。弥漫肺内网状影及
11、粟粒结节影考虑与肿瘤沿小叶间隔等肺间质结构侵润生长和早期即发生肺内转移相关。所有病例均有少量至中等量单（同）侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大，部分可见单侧胸膜和（或）叶间胸膜结节。以上表现考虑与肿瘤生物学行为有关，腺癌恶性程度较高，原发病灶可以很小甚至找不到原发灶，早期即可出现纵隔淋巴结、胸膜和脑、肺转移。本组病例均具有以下特点：肺内病变表现为结节或肿块、实变或粟粒性病变，都伴有纵隔淋巴结肿大及单侧胸腔积液和（或）胸膜改变。基本与肺腺癌病理改变及生物学行为相符。据相关文献报道7肺内腺癌中低分化腺癌占 26.5%，其中影像表现不典型者约 88%。本组病例均为中低分化腺癌，影像学表现不典型，与文献报道基
12、本相符。3.3 不典型肺腺癌鉴别诊断：（ 1）肺结核：继发性肺结核肺内表现为病灶发病时间长短不等，常有渗出增殖纤维空洞钙化及卫星灶等同时存在，可伴胸水，但易包裹，相应胸膜易钙化，肺体积可缩小，纵隔淋巴结可肿大，形态多保持正常，且多伴钙化，增强呈环形强化。(2)肺炎：病灶内可见充气支气管征，气管走行自然，一般无跨胸膜表现，病灶坏死可形成空洞，侵犯胸膜可产生胸腔积液，亦易包裹，纵隔淋巴结肿大罕见。(3)结节病：肺内侵润时表现沿淋巴管道分布的结节影，可为弥漫网状结节改变，但此改变以双侧多见，一般伴有肺门对称性淋巴结肿大，而并发胸腔积液者少见。 （4）胸膜间皮瘤，一般有胸膜结节，恶性者为弥漫结节，肿瘤
13、有选择的沿浆膜面深入到每个胸模反折和叶间裂包裹肺的全周，易延及心包，对侧胸膜及腹腔。而肺内改变相对少见或改变较轻。腺癌目前治疗起来较为困难，对放化疗均不敏感，其临床症状出现较晚，且不具备特征，临床难以早期发现，多数病人有症状后才进行影像学检查，由于影像学表现不典型，往往通过治疗观察来诊8断或误诊，以致于进一步延误病情得不到适当治疗。腺癌恶性程度较高，短期内即可发生远处转移。故此，要尽可能做到早发现早治疗。综上所述，影像学肺内病变表现为结节、实变或粟粒性病变，伴有纵隔淋巴结肿大及单侧胸腔积液，比较明确的反映了中低分化腺癌的病理改变及生物学行为，在我们工作中，同时具备以上影像学表现特点，未见于其他
14、疾病，对于不典型肺腺癌的诊断有一定的价值，特别对于基层医院各种条件都不具备的情况下诊断起来有很大的帮助。【参考文献】1. 李铁一 .现代胸部影像诊断学 .北京:科学出版社，1998，141-153.2. 石木兰 .肿瘤影像学.北京: 科学出版社，2003，237-260.3. 杨光华. 病理学，第 5 版.北京:人民卫生出版社，2001，180-185.94. Siegelman SS.Solitary pulmonary nodules:CT assessment.Radiology，1986，160:307.5. 谈高等.高分辨 CT 诊断早期和（或）活动性肺结核.中华放射学杂志，2003，604-608.6. 周智洋.周围型肺癌的 CT 诊断与病理对照.江西医学院学报，1994，1:93-96. 7. 郑晓涛，关玉宝，邓宇等. 细支气管肺泡癌的多层螺旋 CT 表现及病理对照研究. 中国 CT 和 MRI 杂志，2007.5（4 ） ，21-23.
