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1、1下腰椎失稳伴椎管狭窄的手术治疗作者：谢克恭，唐毓金，陆敏安，韦玮，蓝常贡【摘要 】 目的 探讨采用椎板开窗减压、椎弓根螺钉固定、脊柱后侧“H”型植骨融合治疗下腰椎失稳伴椎管狭窄的效果。方法 采用后正中入路切口、椎弓根螺钉内固定融合术、椎板间开窗黄韧带切除椎管减压、失稳节段小关节间植骨、后侧“H”型植骨块植骨治疗下腰椎失稳伴椎管狭窄 27 例。结果 随访 824 个月，患者症状体征明显改善，优 22 例，良 4 例，可 1 例；植骨融合率为100%，无螺钉断裂、松动及其它手术相关并发症。结论 下腰椎失稳伴椎管狭窄采用椎弓根钉系统内固定使滑脱椎体复位，相邻椎体稳定，后侧“H”型植骨块植骨融合稳定
2、，同时避免术后瘢痕组织填塞椎管狭窄再发。 【关键词】 腰椎失稳；椎管狭窄；“H”植骨；内固定器腰椎失稳是以腰椎退行性病变为主要原因的常见疾病，腰椎失稳的病理过程会出现黄韧带肥厚，小关节退变增生内聚导致椎管狭窄1 。我们采用椎弓根螺钉固定、椎管减压、 “H”型植骨块植骨方法，使失稳节段小关节植骨融合，疗效满意，现报告如下。21 资料与方法1.1 一般资料 本组 27 例中，男 11 例，女 16 例，年龄4863 岁，平均 53.6 岁。病程 8 个月10 年，平均 5.3 年。均有严重下腰痛及间歇性跛行，步行距离 10 500m，单侧下肢坐骨神经症状者 10 例，双侧下肢坐骨神经症状者 17
3、例，有小便失禁 1 例；患肢小腿及足背皮肤感觉减退 18 例，患肢肌力下降 15 例，肌萎缩11 例，直腿抬高试验阳性 12 例；常规行腰椎正侧位片、动力位 X线摄片、CT 或 MRI 检查提示：全部病例证实不同程度腰椎不稳，11 例动力位 X 线片显示相邻节段滑移2mm；16 例为度以内中滑脱。其中不稳定节段：L45 12 例， L5/S1 13 例，两节短（L45， L5/S1）2 例。双斜位片显示 7 例合并有椎弓峡部裂，23例黄韧带增厚中央椎管狭窄，17 例小关节增生神经根管狭窄。1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，病人俯卧于脊柱手术支架上，采用标准后正中竖直切口，分离暴露病变节段棘突
4、、椎板、关节突、横突。根据术前计划需要稳定的节段先行椎弓根钉置入，C臂或 X 线术中透视，确定椎弓根钉位置良好后，行椎管及神经根管减压。将病变间隙棘上韧带、棘间韧带切除，切除上、下棘突椎板各约 1/31/2，剥除黄韧带行中央椎管扩大，切除增生内聚的关节突关节，对狭窄区域的侧隐窝及神经根充分减压，至硬膜囊松弛、神经根活动直径达 1cm 左右。合并椎间盘突出的，将椎间盘髓核完3全摘除。然后利用椎弓根钉行不稳、滑脱椎体复位并固定，骨刀或磨钻在需融合节段的上、下椎板后及小关节突间凿成粗糙面，取自体髂后上嵴骨外板修整成“H”型植骨块，供骨创面骨蜡涂抹止血，明胶海绵填塞残留的腔隙后将骨外膜及皮下组织、皮肤
5、逐层缝合。将“H”型植骨块插植入减压节段的上、下棘突间及跨域保留的椎板后（植骨块两端凹槽正对减压节段的上、下棘突及残端）, 安放椎弓根钉系统的连杆装置，使植入的“H”型植骨块位于连杆下方，且与植骨床紧密接触，避免植骨块松动，确保植骨成活。冲洗术野，取髂骨松质骨植入小关节突间，打压紧密后，伤口常规放置引流管引流。1.3 术后处理 常规抗生素静脉应用 1 周，48h 内拔除引流管，术后第 2 天始行双下肢抬高训练， 1 周后行腰背肌功能锻炼（卧床五点支撑） ，34 周指导病人下床行走练习，出院后每 12 个月复查 X 线摄片，半年后每 3 个月随诊。1.4 疗效判定标准 功能恢复参照改良 Macn
6、ab 疗效评定标准2 ，优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动；良：主要症状消失，偶有疼痛，股神经牵拉试验及直腿抬高试验阴性，可轻体力劳动；可：症状有改善，但仍有疼痛，可日常生活自理，但不能工作；差：有神经受压的表现，需进一步手术治疗。42 结果本组所有病例术后随访 824 个月，平均 17.5 个月。所有病例术后 X 线显示复位良好。术后 8 个月 X 线提示植骨融合率为74.07%（20/27） ，术后 2 年植骨融合率为 100%。椎弓根钉无松动、断裂，内固定物在位。本组结果：优 22 例（81.48% ） ，良 4例（14.81%） ，可 1 例（3.70%） 。所有病人下腰痛及
7、间歇跛行均缓解，供骨区无疼痛、血肿、感染等并发症。3 讨论3.1 腰椎失稳合并腰椎管狭窄的成因及手术要点 随着对慢性腰腿痛病因研究的不断深入，下腰椎失稳日渐为临床所重视，目前国内外对下腰椎失稳症的诊断标准已形成比较一致的定义3 ，即下腰椎在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并产生相应临床症状及影像学改变。腰椎退行性变是引起下腰椎失稳的主要原因，任何腰椎结构性的变化，均导致腰椎稳定性的改变。下腰椎失稳与腰椎管狭窄关系密切，由于腰椎失稳，形成相应节段椎间盘退变，相邻椎体间前后缘骨质增生，后部小关节失稳导致小关节突增生、内聚，椎弓下沉，黄韧带增厚皱褶，椎板向后重叠，导致椎管侧方后方形成压迫，伴发椎
8、管狭窄。从本组病例发现：腰椎越不稳定的病例黄韧带及小关节增生越严重。临床上所见下腰椎失稳症多伴有5节段性腰椎管狭窄、腰椎滑脱等。下腰椎不稳伴腰椎管狭窄的外科治疗有许多种方法可以选择，但治疗原则和目的是一致的：解除神经压迫，加强脊柱的稳定性，必要时矫正脊柱畸形。椎板切除减压及脊柱融合术是治疗腰椎管狭窄并腰椎失稳的基本手术方式。手术方法可归纳为：椎板切除椎管及神经根管充分减压、滑脱复位、内固定及植骨融合4 。对下腰椎失稳病人施行后路减压手术，后路椎板切除及椎板扩大切除术将增加腰椎的不稳定，从而产生较减压前更严重的临床症状。椎弓根内固定技术及植骨融合技术的应用，在很大程度上为腰椎失稳的充分减压提供了
9、可靠的技术支持5 ，且椎弓根内固定对腰椎失稳伴有结构性或动力性腰椎滑脱起到复位固定作用。然而，椎弓根内固定系统固定失稳的脊柱，稳定仅是暂时的，随着时间推移，内固定可发生松动、断裂，椎体可再次失稳，而小关节间及椎板间的植骨融合具有强大长久稳定性，是防止再次脊柱失稳的关键6 。因此，在腰椎失稳合并腰椎管狭窄的减压手术中，要充分意识到与单纯腰椎管狭窄椎管扩大术的本质区别。3.2 后侧“H”型植骨融合的作用和意义 下腰椎失稳并椎管狭窄病人通过椎板切除减压解除马尾神经和神经根的压迫，椎弓根内固定可起到滑脱椎体复位及短期稳定作用，植骨融合可增加长远的稳定效果。传统融合方式主要采用自体髂骨块椎体间打压植骨、
10、横突间及关节突间颗粒样骨块植骨、椎间融合器融合等。对传统融合方式观察发现融合率和临床症状改善率参差不齐，可出现融合器或骨块脱落，融合失败。根据 Dennis 三柱理论，椎体间融合最符6合生理要求，稳定性好，但操作上相对困难，有硬脊膜撕裂、神经根损伤等危险。椎体间 Cage 植入也常出现 Cage 移位，另外，常因需要过多切除小关节造成医原性脊柱不稳的危险。再有，狭窄节段广泛椎板切除减压，手术减压充分，但术后产生的大量瘢痕组织填充切除后的椎板间隙，使硬膜及神经根受压，而引起术后腰腿痛，造成手术效果欠佳7 。目前椎管狭窄，椎板切除减压后椎管内容物的保护和瘢痕压迫导致减压术后疗效变差的问题仍未得到解
11、决8 。我们采用自体髂骨 “H”型植骨块植骨融合，优点有：手术操作简单，不需要特殊手术器械；“H”型植骨板具有防止术后软组织粘连、瘢痕形成所造成的对硬膜囊和神经根的压迫9 ；“H”型植骨块植骨量足，确保植骨愈合，同时“H”型植骨具有支撑作用。自体骨移植具备骨传导性、骨诱导性和骨生成的组织构成，无排异反应，是植骨最可靠的来源，另外自体骨植骨经济费用相对较低。有报道10自体髂骨取骨容易发生一些并发症，针对自体髂骨取骨区容易发生的并发症，我们对取骨方法进行了改进，单纯取髂骨外板或内板，充分止血，缝合骨外膜，避免了包括血肿感染、供区慢性疼痛、塌陷等不良并发症的发生。3.3 术后康复治疗 下腰椎失稳并狭
12、窄的治疗，通过椎弓根内固定系统及植骨融合，可以恢复脊柱的稳定和生理弯曲，而椎板、黄韧带切除减压解除了硬脊膜及神经根的压迫，扩大了椎管。手术治疗效果不仅取决于手术质量，同时与术后系统的康复锻炼存在密7切的关系。我们认为椎管减压固定手术后的患者，早期卧床非负重状态下，下肢各关节在生理范围内活动训练，可以使相应神经根完成生理范围内滑动，避免手术区域神经根和硬脊膜的粘连。通过腰背肌功能锻炼，可以提高腰背肌张力，改变和纠正异常力线，增加韧带弹性，对预防术后下腰痛起到很好的作用。由于本组制定了系统的功能锻炼，提高了远期疗效，患者术后 2 年随访，按 Macnab疗效评分，优良率达 96.30。因此椎板开窗
13、减压、椎弓根螺钉固定、脊柱后侧“H”型植骨融合手术方式是治疗下腰椎失稳伴椎管狭窄的有效方法之一。【参考文献】1 周忠，陈学明，王万明. 椎弓根内固定在下腰椎失稳伴椎管狭窄手术中的应用J.福州总医院学报，2006，13(1):23-24.2 腾红材，贾连顺，尚建如，等.椎弓根螺钉内固定加单纯椎间植骨融合治疗下腰椎不稳定J.中国骨伤，2002，15(12)：718-720.3 范明，朱立国，刘玉浩，等.腰椎失稳的诊断J.中国骨伤，1995，16(4)：16.84 褚大由 .重度腰椎滑脱症的手术治疗进展J.中华骨科杂志，2000，20(5)：289-290.5 朱建平，丁晓华，刘云鹏,等.退行性腰椎
14、管狭窄椎板减压术后远期随访分析J.中国脊柱脊髓杂志，2002，12(1)：55-57.6 Bohlman HH, Freehafer A, Dejak J. The results of treatment of acute injuries of the upper thoracic spine with paralysis J. J Bone Joint Suryg Am，1985，67(3)：360.7 许卫兵，姜长明，贾连顺. 退变性腰椎管狭窄症的手术治疗J.脊柱外科杂志，2003，1(5)：315.8 Zauli G, Rimondi E, Nicolin V, et al. TNF
15、-related apoptosis inducing ligand(TRALL) blocks osteoclastic differentiation induced by RANKL plus M-CSF J. Blood，2004,104(7) ：2044-2050.9 陈蓉，高兴莲 .全椎板及髓核摘除行“H”形同种骨板植骨手术配合J.实用医技杂志，2003，10(10)：1163-1164.910 Stull DE, Kenisl JS. Incidental neoplasm in iliac crest autograft procured for anterior cervical fusion J. Spine，2002，27(8)：E221-E223.
