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1、1下瘀血汤的实验与临床研究进展【关键词】 下瘀血汤；综述下瘀血汤出自张仲景的金匮要略?妇人产后病脉证治第二十一 , 组成为大黄二两、桃仁二十枚、 虫二十枚( 熬、去头足)1, 方中大黄荡涤瘀血,桃仁活血化瘀, 虫逐瘀破结,三药相合,共奏活血逐瘀、攻坚破积之功效。原方主治“干血著于脐下者”,用于妇人产后瘀血内结腹痛以及心腹疼痛等证；现代广泛用于许多病证。笔者对其实验及临床研究作一综述。1 实验研究1.1 抗纤维化用四氯化碳诱导 SD 大鼠发生肝硬化,观察下瘀血汤对其防治作用, 结果显示, 与秋水仙碱相比 ,能明显提高大鼠的生存质量, 增加体重, 显著降低死亡率, 在保护肝功能、抗肝细胞损伤方面也
2、优于秋水仙碱2。下瘀血汤对四氯化碳加乙醇诱导 SD 大鼠形成的实验性肝硬化具有干预作用,下瘀血汤组、秋水仙碱组虽然抗肝纤维化程度相近,但在干预脂质过氧化反应、降低死亡率、提高生存质量等方面中药组优于西药组。提示干预脂质过氧化反应是下瘀血汤防止肝硬化作2用机制之一3。以下瘀血汤加黄芪、当归自拟化积汤,观察其对大鼠肝星状细胞(HSC)增殖及调亡的影响。结果表明,实验组肝脏 -平滑肌动蛋白(-SMA) 表达较对照组显著降低 ,活化的 HSC 数量大大减少, 转化生长因子-(TGF-)表达显著弱于对照组。认为化积汤可多途径、多层次、多靶点阻断肝纤维化的进程4。采用 5/6 肾切除法制作大鼠慢性肾功能衰
3、竭(CRF)模型,给予下瘀血汤治疗,其对 CRF 大鼠肾组织增殖细胞核抗原(PCNA) 阳性细胞计数、型胶原及纤维连接蛋白(FN)的表达均有显著降低作用 ,具有抑制慢性肾小球系膜细胞增殖及细胞外基质沉积的作用5。从下瘀血汤对 CRF 大鼠肾组织结构的影响看,该方能减轻肾小球系膜细胞的增生,明显改善肾脏的组织结构, 疗效与洛汀新相似,且优于大黄, 为临床合理运用其延缓 CRF 提供了一定的依据 6。采用体外培养人肾小球系膜细胞(HMC),在佛波酯(PMA)刺激表面清道夫受体 A(SR-A)上调后,用加减下瘀血汤的含药大鼠血清进行干预,结果显示,该含药血清能抑制由 PMA 刺激的 HMC SR-A
4、 表达的上调,且随着药物浓度的增加和作用时间的延长其作用明显增强。这对减少脂质在肾小球内的沉积、延缓肾小球硬化的进程有重要意义7。1.2 抗氧化利用肾大部分切除法制作大鼠 CRF 模型, 实验结果表明,下瘀血汤3有提高血清超氧化物歧化酶(SOD)、增强抗氧化能力、抑制脂质过氧化作用,从而起到改善肾功能、减少细胞外基质的沉积、延缓 CRF的作用。从而证实,清除体内氧自由基的过量沉积,可能是下瘀血汤延缓 CRF 的作用机理之一8。建立链脲菌素糖尿病大鼠模型,用下瘀血汤进行干预,可以明显改善糖尿病肾病大鼠的血糖、24 h 尿蛋白、血清一氧化氮(NO) 、血清及肾组织匀浆 SOD 和丙二醛(MDA),
5、与生理盐水对照组比较有显著性差异。显示下瘀血汤可以通过降低血糖、增加 SOD 的活性及 NO 来保护肾脏,延缓糖尿病肾病的发生9。1.3 改善血液流变学采用 5/6 肾切除法复制大鼠 CRF 模型,灌胃下瘀血汤进行治疗 ,结果表明,该方能显著降低全血粘度( 高切、中切、低切 )、血浆粘度和红细胞电泳时间。显示其具有明显改善 CRF 存在着的高凝状态, 从而起到延缓病情发展的作用。因此,改善血液流变学可能是下瘀血汤延缓 CRF 的作用机理之一10。1.4 改善肾功能下瘀血汤可以显著降低 5/6 肾切除大鼠血清肌酐、尿素氮,显著提高尿渗透压和内生肌酐清除率；可以明显改善大鼠残余肾的代偿性增生；具有
6、升高血清白蛋白的作用；可以显著降低大鼠 24 h 尿蛋4白量, 对延缓 CRF 病变有重要意义11。2 临床研究2.1 妇科以下瘀血汤治疗恶露不行致蓄血发狂,加生大黄、红花、黄连、酸枣仁、菖蒲、生甘草；少腹血瘀腹痛,合活络效灵丹加减；瘀阻胞中而漏下不止,加酒制大黄、川牛膝、红参、生甘草12。以下瘀血汤加三棱、莪术、延胡索、乌药、赤芍、淫羊藿、水蛭、党参、当归、生黄芪,采用活血化瘀散癥, 佐以益气补肾法,治疗子宫内膜异位症 42 例, 治愈 2 例,显效 12 例, 有效 22 例,无效 6 例,总有效率85.7%；其中治疗后痛经完全缓解 16 例,明显改善 18 例,有改善 2例, 无效 4
7、例, 止痛效果达 90.0%；盆腔肿块或结节消失 2 例,明显缩小 10 例, 有缩小 16 例 ,肿块依旧 12 例,反有增大 2 例, 有效率66.6%；其中治疗后受孕 2 例13 。应用下瘀血汤加川芎、赤芍、香附、当归、生地黄、枳壳、怀牛膝、牡丹皮、穿山甲,按不同证候辨证施治,随证加减 ,具有行气活血 ,软坚散结, 祛瘀消癥之功,用于治疗子宫肌瘤取得较满意的疗效14。采用下瘀血汤加芒硝、牡丹皮、旋覆花、葱茎、茜草、益母草、山楂,治疗人工流产后阴道出血 50例, 痊愈 38 例,有效 6 例, 无效 6 例, 有效率为 88%15。52.2 内科2.2.1 肝病以下瘀血汤为主治疗血瘀内结之
8、肝硬化,使肝脉血行通畅,瘀血得化, 瘀化则血行, 血行则瘀去 ,肝气疏畅而脉络无所阻碍, 则积聚散而癥瘕消16 。下瘀血汤加黄芪、茯苓、白术、当归、白芍、甘草、鳖甲、丹参、柴胡、茵陈、鸡内金,治疗肝硬化蛋白异常 60 例。经36 个月治疗后,全部患者腹胀、乏力、纳差等症状消失,肝功能恢复正常或明显好转,血清白蛋白升高, 球蛋白降低17。肝硬化腹水多为肝病日久,邪毒久羁所致。下瘀血汤加丹参、茜草、三七、龟甲、鳖甲、西洋参、白术、生地黄、牡丹皮、白茅根、茵陈,气虚明显者加黄芪, 扶正与逐邪兼施,利水与化瘀并进, 配伍诸药, 祛瘀不耗气, 利水不伤阴 18。下瘀血汤配伍炒白术、炮山甲、丹参、炙黄芪、
9、醋鳖甲、党参、茯苓、炙甘草,临床辨证加减治疗早中期肝硬化患者 120 例,其中 54 例显效,60 例好转,6 例无效,总有效率为 95%19。用下瘀血汤加黄芪合安体舒通治疗肝硬化腹水 30例, 好转 25 例,无效 5 例, 有效率为 83.3%,但远期随访中复发率高20。下瘀血汤加郁金、丹参、白花蛇舌草、忍冬藤,即活血化瘀为6主配合解毒中药治疗肝硬化 3 个月后,e 抗原(HbeAg)阴转率较高,表面抗原(HbsAg)阴转率亦较理想,谷丙转氨酶 (ALT)复常率达83.3%21。2.2.2 肾病用下瘀血汤治疗肾络瘀阻型慢性肾炎 58 例, 并与潘生丁治疗的 31 例作对照观察,治疗组总有效
10、率为 70.7%,对照组为 38.7%,该方不仅能改善此证的症状和体征,而且能提高内生肌酐清除率,减少24 h 尿蛋白量22 。2.2.3 胃病下瘀血汤加生黄芪、白芍、白术、枳壳、川芎、香附,治疗慢性萎缩性胃炎 46 例,痊愈 11 例,显效 13 例,好转 18 例,无效 4 例,总有效率 91.3%23。予下瘀血汤加甘草、水蛭、黄芩、石斛、知母,治愈证属瘀热搏结、热耗阴伤的顽固性胃脘灼热患者 1 例,未再复发24。2.2.4 冠心病用大黄、桃仁、虫按 353 比例配制成蜜丸,予 106 例冠心7病心绞痛患者口服治疗。研究表明,该方可以明显降低冠心病心绞痛患者血浆中的血浆内皮素(ET)、血栓
11、素 B2(TXB2)水平,说明其能明显改善冠心病心绞痛患者血管内皮功能,进而缓解冠心病心绞痛患者的症状及预后25 。2.3 外科2.3.1 狂犬病 段氏26认为狂犬病证,大抵如狂如癫,是为瘀血所致, 用大黄、生桃仁、 虫、炙斑蟊, 共为面,合黄酒、蜂蜜,空心顿服。临床治愈该病 1 例。2.3.2 乳糜血尿以桃仁、大黄、虫为主药,根据伴有症状的不同进行辨证,配以补气、益肾、清热,标本兼治、虚实并举。观察 50 例肉眼血尿或镜检血尿,持续 1 个月以上经多种方法治疗未愈的病例 ,服本方后一般 5剂见效,服药 1 个月后有 46 例血尿消失(镜检无红细胞,乳糜试验转阴)27。2.3.3 下肢深静脉血
12、栓形成后综合征 8用下瘀血汤治疗下肢深静脉血栓形成后综合征 40 例, 证属肝郁火旺、瘀血阻络型,用下瘀血汤合龙胆泻肝汤化裁；证属脾虚湿蕴、瘀血阻络型,用下瘀血汤合补中益气汤化裁。结果,痊愈 24 例,好转12 例, 无效 4 例,总有效率达 90%28。此外 ,有报道称,用下瘀血汤治疗瘀血凝结所引起的额头痛、胁痛、腹胀、腰痛、痹症等多种病症,每获良效29。3 结论与展望下瘀血汤是破血逐瘀的经典方剂,凡瘀血内停、瘀阻经络之证均可因证辨证施治。目前关于下瘀血汤的研究大多数是针对其临床疗效的,从文献报道来看, 单纯活血化瘀疗效一般,同时配合补气行气、养血和血、健脾益肾、软坚散结、清热解毒等法,每能
13、取得疗效。同时, 其机制的研究相对较少, 还有待于深入探讨,以便为临床用药提供可靠的实验基础。【参考文献】1 艾 华,郭晓东 ,张丽艳,等.金匮要略辞典M.北京：学苑出版社,2005. 1112.2 钦丹萍,蒋挺英,韩建新,等. 下瘀血汤防治肝硬化的实验研9究J.中国实验方剂学杂志 ,1999,5(6)：1921.3 钦丹萍,蒋挺英,任永葆,等. 下瘀血汤对实验性肝硬化及其脂质过氧化反应干预研究J.中国中医药信息杂志,2003,10(3)：2527.4 管 珊,李森林, 李振方,等.自制化积汤对大鼠肝纤维化程度的影响J.山东医药,2006,46(17)：6465.5 柴可夫,李 慧, 楼基伟,
14、等.下瘀血汤对慢性肾功能衰竭大鼠肾组织 PCNA 阳性细胞、型胶原、FN 变化的影响J.中国中医药科技,2003, 10(3)：140142.6 柴可夫,李 慧, 楼基伟,等.下瘀血汤对慢性肾功能衰竭大鼠肾组织结构的影响J.中医药学刊,2003,21(8)：1246.7 陈洪宇,童孟立,王永钧,等. 加减下瘀血汤对人肾小球系膜细胞清道夫受体表达的影响J.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(2) ：6770.8 柴可夫,李 慧,楼基伟.下瘀血汤对慢性肾功能衰竭大鼠自由基影响的研究J.中国中医药科技 ,2002,9(3)：142 144.109 柴可夫,覃志成,李 慧,等.下瘀血汤对糖尿病大鼠肾
15、脏保护作用的实验研究J.中国中医药科技 ,2004,11(6)：344345.10 柴可夫, 李 慧,楼基伟,等. 下瘀血汤对慢性肾功能衰竭大鼠血液流变学的影响J.中国中医药科技,2004,11(2)：103.11 柴可夫,李 慧, 楼基伟,等.下瘀血汤对 5/6 肾切除大鼠肾功能的影响J.中国医药学报 ,2003,18(10)：597600.12 胡先发.下瘀血汤临床应用探讨J.实用中医内科杂志,2000,14(2)：16.13 朱振华,孙融融. 加味下瘀血汤治子宫内膜异位症 42 例J.四川中医,2001,19(5)：4950.14 周洪前. 下瘀血汤加味治疗子宫肌瘤 16 例J.四川中医,1995,(2)： 3738.15 李永丽. 下瘀血汤加味治疗人工流产后阴道出血 50 例J.河南中医学院学报,2004,19(5)：61.1116 俞娴秋.以下瘀血汤为主治疗肝硬化的体会J.实用中医内科杂志, 1998,12(1)：1314.17 刘云先,付连超,吕治国. 下瘀血汤加味治疗肝硬化蛋白异常 60 例J.山东中医杂志,2000,19(12)：728729.18 万廷信,盛延文. 加味下瘀血汤治疗失代偿肝硬化验案二则J.甘肃中医学院学报 ,1995,12(1)：3233.19 董昌将,陈向荣.加味下瘀血汤治疗早中期肝硬化 120 例J.浙江中医杂志,200
