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1、164 排螺旋 CT 脑血管成像对急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断价值作者：龙昉 胡茂清 罗学毛 张朝桐 龙晚生 梁启堂【摘要 】 目的 探讨 64 排螺旋 CT 血管成像（MSCTA）对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断价值。 方法 回顾性分析42 例急性动脉瘤性 SAH 患者的 MSCTA、 DSA、手术资料。MSCTA 图像采用容积再现（VR） 、最大密度投影（MIP） 、多平面重建（MPR） 、仿真内窥镜（VE ）技术进行处理。 结果 MSCTA共发现动脉瘤 44 个，DSA、手术共发现动脉瘤 46 个，与 DSA 和手术比较，MSCTA 正确诊断动脉瘤 44 个，漏诊 2 个，M
2、SCTA 诊断敏感性为 95.7%。 结论 MSCTA 对动脉瘤性蛛网膜下腔出血检出动脉瘤的诊断敏感性高、快速、无创，可作为 SAH 首选的影像学诊断方法。 【关键词】 动脉瘤 蛛网膜下腔出Abstract Objective To investigate the clinical value of 64-slice multidetecter computed tomography angiography(MSCTA) in the diagnosis of aneurismal subarachnoid hemorrhage (SAH). Methods The data of 2MSCT
3、A, DSA and operation in 42 patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage were reviewed retrospectively. The MSCTA reconstructed images were processed into volume rendering(VR), maximal intensity projection(MIP), multiplanner reconstruction(MPR), and virtual endoscopy(VE). Results Fourty-four aneu
4、rysms were detected by MSCTA, 46 aneurysms were detected by DSA and operation. In comparion with DSA and operation, 44 aneurysms were accurately diagnosed and 2 were not detected, the sensitivity of MSCTA in the diagnosis of ruptured aneurysms was 95.7%. Conclusion MSCTA is a sensitive, rapid, and n
5、oninvasive method for detecting intracranial aneurysms.It may be the first choice for diagnosing intracranial aneurysms,espically in an emergency situation.Key words aneurysms; subarachnoid hemorrhage; multislice computed tomography angiography; digital subtraction angiography【关键词】 动脉瘤；蛛网膜下腔出血；多层螺旋
6、CT 血管成3像；数字减影血管造影颅内动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）最常见的病因，致残率和病死率较高，及时准确的诊断是降低预后不良的前提。多层螺旋 CT 血管成像（multislice spiral computed tomography angiography, MSCTA）在颅内动脉瘤诊断上有独特的价值，但对其临床效果评价不一1。2007 至 2008 年我院因自发性 SAH 进行 64 排螺旋 CT脑血管成像检查者 55 例，其中 42 例怀疑动脉瘤者进行了 DSA 和手术治疗，本文分析 42 例患者临床及影像资料，探讨 6
7、4 排螺旋CT 血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值。材料与方法1.临床资料 本组病例男性 18 例，女性 24 例，年龄最小 22 岁，最大 78 岁，平均 58 岁。临床表现突然起病的头痛、呕吐症状，15例伴有晕厥。CT 平扫均有蛛网膜下腔出血，1 例伴脑实质血肿，6例伴脑室内出血。14 例患者行 DSA 检查，其中 4 例行血管内动脉瘤栓塞治疗，8 例行 DSA 检查后手术治疗；有 28 例患者依据 CTA图像直接进行手术；手术方式包括动脉瘤夹闭术（32 例） 、动脉瘤包裹术（4 例） 。42.检查方法 MSCTA 检查：使用 TOSHIBA 公司 Aquillion 64 排螺旋 CT 扫描
8、仪，管电压 120KV，管电流 350mA，准直64mm0.5mm，螺距 0.641，重建层厚 0.5mm，间隔 0.3mm，球管旋转时间 0.5s/圈，矩阵 512512，扫描范围包括第一颈椎下缘至颅顶，增强用 Medred 双筒高压注射器、 19 号密闭式静脉留置针，经肘前静脉团注碘海醇（300mgI/ml ）60 80ml 和生理盐水 30ml，注射流率 4ml/s，在主动脉弓设置阈值 100Hu，采用SureStart 软件自动触发扫描。DSA 检查：使用 PHILIPS 公司 V3000 数字减影血管造影机，采用 Sedingle 置管技术经股动脉穿刺行双侧颈内动脉、椎动脉造影，每个
9、系列采用正、侧、斜多体位投照至病灶显影满意为止，对比剂为碘海醇（300mgI/ml） ，根据造影情况决定对比剂用量。3.图像后处理 原始数据传至 Vitrea2 工作站，进行减影后，利用容积再现技术（volume rending,VR） ，最大密度投影（maximun intensity projection,MIP） ，多平面重组（ multiplannar reconstruction，MPR） ，曲面重组（curved multiplannar reconstruction,CPR） ，仿真内窥镜（virtual endoscopy,VE）等图像后处理技术进行图像重组，对图像进行旋转、切
10、割、测量等方法显示血管及病灶。54.统计学处理 采用 SPSS11.5 统计学软件，X2 检验，P 值0.05 有统计学意义。结 果1.MSCTA 结果 34 例患者为单发，5 例为 2 个动脉瘤，共 44 个瘤体，分布：颈内动脉 C1C4 段动脉瘤 12 个，前交通动脉瘤 10个，大脑前动脉瘤 2 个，大脑中动脉瘤 12 个，后交通动脉瘤 8 个（图 1、2） 。动脉瘤直径 0.2cm0.5cm 的 17 个，直径0.6cm1.0cm 的 20 个，1.0cm 以上 7 个。另 3 例 MSCTA 未见异常。2.与 DSA 及手术结果对照 DSA 及手术共发现动脉瘤 46 个，MSCTA 诊
11、断动脉瘤阳性 39 例均与 DSA 结果和手术结果相同（图36 ） 。3 例 MSCTA 阴性者中经 DSA 检查发现 1 例颈内动脉虹吸部动脉瘤和 1 例后交通动脉瘤漏诊，另 1 例行 DSA 检查未见异常。讨 论当前数字减影血管造影（DSA）仍是诊断颅内动脉瘤的金标准。6DSA 可依据时间顺序分别显示动脉、毛细血管和静脉，能分清血流方向及计算循环速度，可准确显示动脉瘤形态、大小及载瘤动脉的关系，同时可进行血管内介入治疗，但存在耗时、有创、价格高、可合并神经系统并发症和永久性神经功能损害等不足，而且出血时间超过 5 小时才能进行 DSA 检查，这样可能延误对疾病诊断和治疗2。多层螺旋 CT
12、快速容积扫描具有无创性、操作简便、图像采集信息量大等特点，后处理方式多样化，可完整显示颅底动脉环，对脑血管分支达 45 级以上，对明确脑血管有无异常、证实动脉瘤存在与否、明确局部解剖细节，对动脉瘤形态、大小、血管壁瘤颈部钙化、动脉瘤血栓形成、与邻近血管的关系、与载瘤动脉夹角及与颅骨的空间关系显示较好3。随着多层螺旋 CT 的不断发展，特别是 16 排、64 排螺旋 CT 的应用，MSCTA 在颅内动脉瘤破裂的诊断和治疗方面正发挥着越来越重要的作用，已作为一种无创性检查手段广泛被神经内外科医师所接受4。据国外文献报道，64 排螺旋 CT 脑血管成像（MSCTA ）对颅内动脉瘤的诊断敏感性为92.
13、8%94%，特异性为 90.2%100%57，对 4mm 以下动脉瘤的敏感性为 92.3%，4mm 以上的动脉瘤为 100%8。本组病例通过回顾分析患者 MSCTA 与 DSA 图像及手术资料，来探讨 MSCTA 作为急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血首选检查方法和手术治疗依据的可靠性。本研究应用先进的 64 排螺旋 CT，容积数据层厚 0.5mm，层距 0.3mm，采用重组方式以 VR、MIP 为主，辅助 MPR、CPR、VE，从不同角度对 VR、MIP 图像进行切割，必7要时对颅底骨进行减影，使瘤体及周围解剖结构最大限度显露出来。本组 42 例患者 DSA 及手术共发现动脉瘤 46 个，与 DSA
14、 及手术结果对比，MSCTA 准确发现动脉瘤 44 个， 1 例颈内动脉虹吸部动脉瘤漏诊，1 例后交通动脉瘤漏诊， MSCTA 的诊断敏感性为95.7%，经 X2 检验，二者无显著性差异，说明与 DSA 和手术结果相比，MSCTA 同样可以准确地诊断颅内动脉瘤。MSCTA 的VR、 MIP 图像重组技术，任意角度旋转靶血管，多角度、多方位显示动脉瘤体及瘤颈形态、大小、与载瘤动脉的关系，本组中 1 例大脑前动脉直径 0.2cm 的小动脉瘤也明确显示。 MSCTA 不但能对动脉瘤进行诊断，还可以在计算机工作站上模拟手术入路，提高手术成功率，本组病例中有 28 例患者直接依据 MSCTA 图像进行手
15、术治疗，而且所有 MSCTA 诊断动脉瘤阳性的病例（39 例）均与DSA 和手术记录相符合。但自发性蛛网膜下腔出血 MSCTA 阴性诊断还不能排除动脉瘤，需要进一步 DSA 检查，本组中 MSCTA 诊断动脉瘤阴性的 3 例中有 2 例漏诊。分析 MSCTA 漏误诊原因，主要有以下几点：颅底骨的影响，2 例漏诊的动脉瘤均与颅底骨关系密切而未被观察到。进行图像重组时剪切过度或去骨减影时阈值设置不合理，将颈内动脉颅内段动脉瘤连同颅底骨质一起去掉，本组中的 1 例颈内动脉虹吸部动脉瘤因此漏诊。对解剖及疾病影像的认识不足，重组图像过多剪切或者保存重组图像的位置达不到要求，也是漏诊或误诊重要原因。8MS
16、CTA 检查方便、快捷、无创，可快速完成三维血管重建，有利于急诊和和危重患者的检查。本研究表明，64 排螺旋 CT 脑血管成像检出动脉瘤的敏感性较高，可作为动脉瘤性 SAH 首选检查方法。三维的 CTA 图像可任意角度旋转，从不同角度对病灶进行全面观察，在显示动脉瘤的部位、大小、形态以及与载瘤动脉、邻近血管和骨质的关系等方面有明显优势，部分动脉瘤患者可直接依据三维 CTA图像进行手术治疗。我们认为，一旦蛛网膜下腔出血诊断成立，应立即行 MSCTA 检查，查明出血原因，决定进一步治疗。【参考文献】1. Kato Y, Hayakawa M, Katada K.Three-dimensional multislice helical CT angiography of cerebral aneurysmsJNippon Rinsho. 2004;62(4):715-721.2. 耿全海,林成海 ,王鸿振,等.多层螺旋 CT 血管造影对破裂动脉瘤的诊
