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1、内科口诀 与 心电图循 环 系 统 1、急性心衰治疗原则 端坐位 腿下垂 强心利尿打吗啡 血管扩张氨茶碱 激素结扎来放血激素，镇静，吸氧 2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别 心足肾眼颜， 肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。 蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。 第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。肾高的高指高血压,心肝大指心大和肝大。 3、冠心病的临床表现 平时无体征， 发作有表情， 焦虑出汗皮肤冷， 心律加快血压升， 交替脉，偶可见， 奔马律，杂音清， 逆*，第二音。 4、心力衰竭的诱因： 感染紊乱心失常 过劳剧变负担重 贫血甲亢肺栓塞 治
2、疗不当也心衰 5、右心衰的体征： 三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水 两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张 其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 6、洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 预激病窦不应该 7、阵发性室上性心动过速的治疗： 刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常 （注：“刺迷”为刺激迷走神经） 8、继发性高血压的病因： 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高 （注：“两肾”肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”嗜铬细胞瘤；“皮质”皮质醇增多症；“动脉”主动脉缩窄；“妊高”妊娠高血压） 9、心肌梗塞的症状： 疼痛发热过速心
3、恶心呕吐失常心 低压休克衰竭心 10、心梗的并发症： 心梗并发五种症 动脉栓塞心室膨 乳头断裂心脏破 梗塞后期综合症 11、心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言 痛心绞痛；流主动脉瘤夹层分离；腑急腹症；肺急性肺动脉栓塞；言急性心包炎。 12、主动脉瓣狭窄的表现： 难、痛、晕 13、二尖瓣狭窄 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体征：可参考诊断学相关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。 14、主动脉瓣狭窄 症状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体征：可参考诊断学相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血 15、左心衰：端坐位，腿下
4、垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药 16、抗高血压药利尿杯阻,阻钙抑酶加阻 利尿剂,肾上腺能 B 受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂. 17、抗高血压药注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用钙杯 利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ACE 抑制剂影响胎儿也勿用. B 受体阻滞剂不能用于哮踹 j 及 COPD,因可以引起支气管狭窄. 噻嗪类利尿剂及 B 受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状. 钙离子及 B 受体阻滞剂不能用于心衰. 18、洋地黄类强心剂 洋地黄：中重心衰房颤忙 适用于中重度收缩性心力衰
5、竭,对伴有房颤心室率快者更佳 以下情况不能用,：预加房颤阻滞张.急性心梗 1 天内, 预激综合征;二度以上房室传导阻滞,舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病不能应用. 急性心梗 24 小时不应用; 中毒反应 GI 视心脏.:如消化道症状,视力改变,黄视或绿视及心脏毒性(各类心率失常)不能用. 19、急性肺水肿治疗口诀： 坐起来打三针（吗啡、速尿、氨茶碱） 一、概述（一）本文 1、本文较笔者一年前的所写的看了它就能看懂心电图室大部分心电图严谨、复杂和难很多，为方便理解，偶不严谨，但基本正确；临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材 为准。 2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非
6、心内科临床医生，若完全不懂心电图，请先阅读敝作看了它就能看懂心电图室大部分心电图（非专科-初级篇-不严谨 ）。（http:/ 密码 132465） 3、看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断 ECG 危重程度。 （二）阅读前须懂的几个基本问题： 1、各波形的意义 （1）P 波：代表心房除极过程：故 P 波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD 患者 II 导联 P 波振幅0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR 间期：不等于 PR 段，而=P 波+PR 段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可
7、见于房室传导阻滞。 （3）QRS 波群：心室除极全过程。正常的 QRS 波群大家有目共 赌，若出 现宽大畸形的 QRS 波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形 QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS 形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而 QRS 波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份 ECG 若连异常的 QRS 波都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T：心室复极全过 程：故其异常亦多为心室的 问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT 间期：整个心室活动过程。主要看 QTc 间期，即校正后的 QT 间期，因心率慢 QT 间期
8、必长，为使各种心率下的 QT 间期具有可比性，故产生 QTc 间期=QT 间期/（根号 R-R），其中 R-R 单位为 S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc 间期才是有意 义的值。 2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图， 结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就 够了。 3、心电图诊断的二个注意点： （1）一份 ECG 有几个诊断时， 顺序是有一定讲究的，未 查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房 颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。 （2）ECG 诊断内容分为三类： A 类：多指解剖、病理
9、生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常 Q 波+ST 段弓背型抬高+T 波改变的典型心梗 ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常 Q 波、ST-T 改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠 ECG 一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的 ECG，若有高血 压或其他可致左室大的病史，可直接 诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。 B 类：单看心电
10、图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看 图便可，不须任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如 ST-T 改变，如心脏顺钟向转位，如 电轴左偏。 4、看图的方法： 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从 P 波到 T 波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从 I 导联到 V6 导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个：P 波时间应200，注意是否各 类 房室传导阻滞，若 200ms 常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc 间期
11、，正常是500ms，要看是否 QT 间期延长综合征、电解质紊乱等。 二、危重心电图临床医生懂看危重 ECG 是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。 临床所见，笔者认为，危重 ECG 主要以下五大类 ： A：急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别急性心
12、梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG 有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300 左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非 100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常 3 倍心梗意义较确定），肌红、 CKMB 也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如 CK、LDH 特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2 小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复 查。 上述三个条件只要符合二个，
13、临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道， 实际上 ECG 诊断心梗的价值是毕竟有限的，因 为一些 仅有（1）+（3）的表现而 ECG无很明显改变的病人，CAG （冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以 ECG 轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗（STEMI ）和非 ST 段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG 很典型的 STEMI，这里只讲它。 典型急性心梗 ECG：（1）病理性 Q 波（2）ST 段明显抬高特别是弓背型（3）T 波改变（倒置或与 ST 融合成 单向曲线）。若出
14、现如此典型 ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有 ST 段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理 Q 未出现，须动态查 ECG。但若只有相邻二个以上的病理 Q 而 ST-T 无改变，一般认为是陈旧心梗。 废话一下：病理性 Q 波（异常 Q 波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导 1/4R 波。除了 aVR 和 III 导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理 Q！须注意的是：（1）III、aVR 和 V1 正常亦可如此，而且实际上的 aVR 常常就是 QS。（2）临床常见一些 rS 图与
15、QS 波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的 r 波，我们就说它是有小 r 的，暂不认为它是病理 Q，难 以分辨时，主要看 ST 段，若无抬高，不属危重 ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q 波上有切迹，符合之一即为病理 Q。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。 若看内科学
16、的表就死定了，要看的是下面这二张图。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他 XX 壁就先不管了。 左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。 图示：II、III、aVF 最靠下面，因此当上述三 导有表现时， 为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5 都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有 V3-V5就是前壁；相应的，若 V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1 若再靠右一些，就是 18 导联里的右室了，因此 V1、V2、V3 是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将 18 导联里的 V7-V9 称
