《PPT教学课件：甲状旁腺功能减退的临床处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PPT教学课件：甲状旁腺功能减退的临床处理（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、甲状旁腺功能减退的 临床处理,弥漫性结节性甲状腺及甲状腺恶性肿瘤是临床常见的疾病 甲状腺全切或近全切除术被广泛应用于此类疾病的治疗 术后易出现甲状旁腺功能减退引起低钙血症，可能带来严重的后果,甲状旁腺（parathyroid）,生理,主细胞分泌PTH 生理意义：升高血钙，降低血磷 分泌具有昼夜节律性，受血钙浓度负反馈调节 主要在肝脏中灭活，代谢产物经肾脏排出体外。,甲状旁腺激素,参考范围：12-88pg/ml 小于12pg/ml诊断为甲状旁腺功能低下 PTH低于正常值小于6个月称为暂时性甲状旁腺功能低下 PTH低于正常值大于6个月称为永久性甲状旁腺功能低下,甲状旁腺的解剖,大部分位于甲状腺腺叶
2、背面内侧真假被膜之间 上位甲状旁腺相对固定 中下位位置变异较大 可异位于甲状腺内、胸 腺内、气管旁、颈动脉旁 上纵隔、前纵隔等,形态 多态的-多为卵圆形，片状；也可呈叶状，多叶状 大小7mm 重量20-50mg 数量 多为四枚,甲状旁腺的解剖,甲状旁腺动脉供血,上甲状腺旁腺血供来源于甲状腺下动脉的上行支，部分来源于甲状腺上动脉后支及上下动脉吻合支，少数直接来自甲状腺表面血管分支 下甲状旁腺血供主要来源于甲状腺下动脉的下行支或甲状腺最下动脉分支，部分来源于甲状腺实质内穿出的终末分支,避免结扎甲状腺上下动脉的主干 紧贴腺体切断 甲状腺血管分支,甲状旁腺功能减退的危险因素,肿物体积的大小 误切率可达
3、6-21% 可造成甲状旁腺的位置、主要血管的位置改变 手术范围过大，术中对旁腺血运影响大,危险因素,恶性肿瘤，特别是有严重外侵者 气管食管沟清扫 不同的术式的影响，甲状腺切除范围越大风险越高 肿物靠近甲状腺上极后被膜,危险因素,术中对旁腺血运的破坏 不易辨认的甲状旁腺 甲状旁腺误切后的自体移植处理 粗暴操作对腺体的破坏 多次术后局部解剖层次不可辨别,术中甲状旁腺的保护,每一个人的旁腺数量都是X+1 充分重视每一枚旁腺,旁腺形态的保留 不等于功能的保留,术中甲状旁腺的保护,综合国际标准，国内的实际现状及个体化原则，衡量其风险性及安全性，做出适合患者的一套或多套手术预案。 根据患者的危险因素充分评
4、估患者甲状旁腺功能减退的风险，向患者及家属充分交待，以取得理解和配合。,术中根据冰冻病理结果及时调整手术方案。,在解剖游离甲状腺的过程中需尽可能原位保护甲状旁腺 术中能原位保留的最大旁腺数目取决于术中能辨认者。 应熟悉旁腺的形态与解剖 甲状旁腺自身被膜一般会与甲状腺被膜分开，甲状旁腺表面有细小血管包绕 根据病人经济条件及自愿原则，术中选择性应用纳米碳混悬注射液，对甲状旁腺负显影，增加甲状旁腺的识别率。 异位的甲状旁腺可根据其位置给予不同处理，如下旁腺嵌于腺体上，考虑原位保留困难，可直接将旁腺摘取保存，术后行自体移植；若行气管食管沟淋巴结清扫，特别是在下旁腺解剖区域未发现确切的甲状旁腺，应严格检
5、查清扫标本，选择可疑旁腺取部分组织送检术中压片或冰冻病理检查，得以证实的甲状旁腺予以保存及自体移植。 必要时术中可采取针刺甲状旁腺,精细解剖甲状腺被膜，将甲状旁腺动静脉血供尽可能保护。 行甲状腺近全切除时尽量保留甲状腺后被膜，以保护营养血管的尽可能保留。有条件者可在放大镜下以双极电凝进行操作，以达到凝血确切，减少热损伤的效果。 积极应用自内向外的手术方式能最大限度地 保护甲状旁腺的血供。,把失血致颜色有变的、离体预留保护的或者误切已证实的甲状旁腺组织，切成1mm薄片，植于同侧血运丰富的带状肌或胸锁乳突肌内。,术后低钙血症的预测,PTH下降可在术后1小时至术后第一天，术后第3天有所回升。血钙在术
6、后第1天至术后第3天下降较明显。 术后PTH水平比术后孤立的钙水平能更好的预测低钙血症。 术后6小时PTH水平比基础水平降低大于65%可作为低钙血症的预测 ，其敏感性和特异性分别为96.4%和91.4%。,术后血PTH 值、血钙的变化并不完全一致 由于血钙的下降除了受到甲状旁腺功能减退的影响外，同时受到术前禁食、术后进食不良、补液稀释、围手术期药物作用、手术挤压引起降钙素释放、手术应激引起体内激素水平改变导致钙、磷代谢紊乱等多种因素的影响，因此血PTH 更能反映甲状旁腺功能。,有人提出术后监测引流液PTH的数值及变化以预测甲状旁腺功能减退的发生。,至少监测术后1小时及第一天PTH及血钙，根据患
7、者化验结果制定监测及治疗方案。,术后低钙血症的处理,血钙低于2.2mmol/L， 只要检测结果中有1 次低于正常值即判定为低钙血症。 症状性低钙血症：无论血钙是否降低，患者出现低钙血症的症状或体征。 低钙血症患者首先表现为口周、四肢麻木伴针刺感, 严重时表现为手足抽搐、肌肉痉挛，甚至出现喉和膈肌痉挛进而引起窒息。,低钙血症症状出现的时间多为术后1-3天，术后第2 天血钙降至最低值 症状的轻重与血钙降低的程度不完全一致，而与血钙降低的速度、持续时间以及个体的不同差异相关。血钙的快速下降，即使血钙水平波动在2.0mmol/L，也会引起临床症状。,临床 补钙 策略,预 防 性 补 充,治 疗 性 补
8、 充,我科主张通过密切监测术后甲状旁腺激素及血钙值进行补钙治疗，以不出现临床症状及危急值为基本原则，口服补钙及静脉补钙相结合，依照病人实际需要，强调安全性、个体化及易操作原则进行补钙。,小提示,给药途径不同，起效时间不同，口服药物应在预期起效前1-3天应用。 镁和钙磷失调也能引起抽搐症状，当低钙症状持续不能好转时，还应当复查血清镁和磷。 注意随访 口服钙剂应与口服甲状腺激素替代药物间隔几个小时，因为钙盐降低甲状腺素的生物利用度。,以10%葡萄糖注射液稀释10%葡萄糖酸钙注射液静脉滴注，快速治疗低钙症状，按需用药,当病人出现严重低钙血症（通常血Ca1.75 mmolL），风险主要是心功能失代偿所致的心律失常。应尽快给予静脉注射浓度为10%的葡萄糖酸钙。同时密切监测血钙值及生命体征，避免发生危险。,展望,PTH 替代治疗、基因治疗、甲状旁腺的外科移植等治疗方案，由于尚不成熟，目前并未在临床上大规模运用。,谢谢！,
