《美国医疗保健系统与管理保健PPT课件.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《美国医疗保健系统与管理保健PPT课件.（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2021/6/26,1,美国医疗保健系统与管理保健US Health Care System and Managed Care,医疗保险模式,国家医疗保险英国 社会医疗保险德国 商业医疗保险美国 储蓄医疗保险新加坡,2021/6/26,2,商业医疗保险美国,历史：1929年，“蓝十字”现代健康保险开端； 内容： 公民自愿投保； 保险产品的种类和数量由市场调节； 保险人与被保险人是纯粹合同关系； 分为营利性和非营利性保险机构，以营利性为主； 问题： 公平性差； 费用上涨过快。 改革思路：引入管理保健（Managed Care）模式。,2021/6/26,3,美国卫生系统现状： 卫生系统整体绩效第
2、37位；筹资公平性第5455位；人均卫生费用第1位； 2008年人均卫生总费用7538美元，卫生总费用占GDP的16.0%；人均期望寿命78；政府支出占卫生总支出的46.5。,2021/6/26,4,美国医疗体系发展历史 美国医疗保险发展历史 美国医疗保险体系现状 管理保健 美国新医改方案,2021/6/26,5,2021/6/26,6,美国医疗体系发展历史,2021/6/26,7,美国医疗服务的历史,1850年以前医疗卫生体系社会化组织程度低，个体开业的简单服务中心,2021/6/26,8,病人康复的决定因素： 病人体质 疾病严重程度 医生： 以学徒的方式进行短期的培训 护士： 往往是一些宗
3、教团体的义务工作者或是一些绝望和被抛弃的妇女 医院： 病人不愿意去，健康风险高（1952年纽约伤寒）,2021/6/26,9,2021/6/26,10,主要健康问题：特定病例的特殊治疗、诊断技术、外伤治疗技术 （肺炎病人的血清疗法，发现糖尿病病人的胰岛素疗法） 医学教育与医学研究： 放射诊断技术,2021/6/26,11,2021/6/26,12,主要健康问题的转变： 传染病慢性病（抗生素的使用） 外伤与烧伤技术（战争的后果） 医疗服务引起社会关注： 医疗服务的社会化和组织结构的变化 营利性和非营利性医疗保险组织 政府加强对医疗服务体系的干预，例如波士顿法案（关于医院调查和建设） 国家咨询机构
4、NIH（美国国家健康研究院）经费增加 实施Medicare和Medicaid 医院科研化、医生专业化,2021/6/26,13,医疗开支：最大的决定因素？, ,PID: no impact (诱导需求) Defensive medicine: 1% （减少不确定性的防御性医疗） Aging: 7% （老龄化） Insurance: 10% Income: 5 25%,Technology: 50%,Joe Newhouse,2021/6/26,15,2021/6/26,16,美国医疗保险发展历史,20世纪以前，医疗卫生体系主要是一些由宗教团体或者慈善机构建立的对需要帮助的贫民进行的护理，几乎没
5、有有效的对付疾病的医疗措施。当时的人们并不认为有义务向所有人群提供医疗服务或者让有需要的人得到医疗服务。因此，在那个时候并没有人认识到疾病的经济损失以及需要对这种损失进行保险，所以那时还没有真正意义上的医疗保险产品。 1850年，富兰克林健康保险公司（非致死性损伤保险）； 1860年，旅行者保险公司（与今天的健康险很相似）； 1866年，共有66家保险公司提供健康保险；,2021/6/26,17,1900二战 德国和英国分别在1883和1911年建立了社会医疗保险制度 医疗保险观念上的冲突 （支持：美国劳工法人协会、美国医疗协会；反对：主流社会，自由国度） 1911年，蒙哥马利公司团体健康保险
6、计划； 1915年，21个州对工伤和职业病给予经济补偿； 蓝十字和蓝盾保险组织出现（经济危机影响）；,2021/6/26,18,二战以后： 战争对于美国军人的影响 健康保险的福利是雇员的合法权利； 蓝十字和蓝盾取得了较大成功； 商业医疗保险开始蓬勃发展； 1965年，医疗保障法案，建立Medicare和Medicaid； 参加非社会医疗保险的人群从20%增加到70%； 19931994年，克林顿健康保险计划。,2021/6/26,19,美国医疗保险体系现状,2021/6/26,20,美国当前医疗保险组成,商业医疗保险,社会医疗保险,蓝盾,其他商业医疗保险公司,蓝十字,穷人医疗救助计划Medic
7、aid,退伍军人医疗保险计划,老年医疗保险计划Medicare,68.8,美国医疗保险体系,84.1（约2.5亿）,2021/6/26,21,商业医疗保险,保费：雇主（80-90%）与雇员（10-20%）；个人购买； 覆盖：98%的大公司和49的中小企业，共约1.75亿雇员；2700万个人购买； 居民保费负担：13月工资；,2021/6/26,22,Medicare,组成： Part A：Hospital insurance； （住院费、护理费、家庭护理费） Part B：Medical insurance； （医生费用、检验费、救护车费用、血液费用） Part C：Combination o
8、f Part A and B； Part D：Prescription Drug Coverage 对象：65岁以上美国公民，向国家缴税10年以上；终身残障者及其家属；ESRD患者； 筹资：雇员、雇主和政府财政等； 补偿水平：有起付线、共付率及封顶线；,2021/6/26,23,实施情况：95左右的老龄人口，共覆盖约4310万人，人均支付6300美元（1997）； 个人自负金额：老年人平均收入的20左右； 其中2/3以上老年人仍然购买商业医疗保险。,2021/6/26,24,Medicaid,由各州政府自行决定受益人资格、服务类型、项目等内容； 对象：低收入美国公民和合法移民（孕妇、儿童、18
9、岁以下青年、65岁以上老年人、残疾人）； 筹资：州政府和联邦政府共同负担（逆向补助）； 补偿水平：很低的起付线、共付率（有些可免除）和封顶线限制，平均补偿率约80；,2021/6/26,25,实施情况：4930万，人均支付4400多美元（1996）； 符合一定条件的人允许同时参加Medicare和Medicaid（ Medicare优先于Medicaid起作用）。,2021/6/26,26,Veterans Health Administration,1996年退伍军人医疗保障改革法； 对象：6000万退伍军人及其家属（2007年）（2700/3500）； 筹资：联邦政府； 伤残军人终身免费；
10、非伤残军人共付20；烈属子女26岁前免费。,2021/6/26,27,无保险人群,数量：2005年4660万（2002年4360万），占总人口15.9（2002年15.2）； The Working Poor：黑人、拉美裔人、亚裔人等。大多数为新移民，收入刚过贫困线,2021/6/26,28,其他免费医疗形式,地方性免费医疗保险：如“哥伦比亚特区医疗联盟 ”； 临时医疗费用减免申请； 制药公司医疗救助项目。,2021/6/26,29,2005年美国医疗费用,卫生总费用：2万亿美元； 占GDP比重：16 人均卫生费用：6697美元； 政府负担比例：1/2； 联邦政府在Medicare和Medic
11、aid花费4859亿美元，占财政预算19.7。,2021/6/26,30,2021/6/26,31,卫生费用高昂的原因,人口老龄化； 医疗服务价格高； 全球最大的新药市场； 医院“坏帐”； 第三方付费。,2021/6/26,32,2021/6/26,33,克林顿健康保险计划,六项原则： 保障：全面健康福利的全民覆盖；简单：减少保险的繁琐手续； 节约：降低保费和管理费用的增长； 质量：保证医疗服务标准和医疗产出测量； 选择：按服务付费、服务点计划或者是管理保健； 责任：消费者参与服务购买的决定，参与处理医疗差错、欺诈和滥用的方法选择。,2021/6/26,34,失败原因： “单一付费者”与“管理
12、保健”理念的冲突； 多数美国人认为风险大； 美国社会的观念； 大型保险公司等反对势力的游说； 政治因素。,2021/6/26,35,管理保健,2021/6/26,36,管理保健（Managed care）,管理保健：医疗保险计划及其提供方通过组织力量、借助经济激励和组织安排改变服务提供者和病人的行为以便更高效率、低成本地推出、应用医疗服务。 “If youve seen one managed care plan, youve seen one managed care plan.”Sherry Glied，1999.,2021/6/26,37,传统保险的弊端,被保险人与保险人事先签订保险合同
13、； 保险人与医疗服务提供者按服务项目（Fee for service）事后付费； 医疗服务提供者占据信息优势； 有过度消费医疗服务的激励； “诱导需求”与“道德损害”； 资源配置低效率。,2021/6/26,38,管理保健的组成,保险支付方（政府或雇主）,医疗保险计划组织者（保险公司）,医疗服务提供方,医疗服务使用者（雇员或病人）,劳务合同,固定付费,监督审查,保费,医疗服务,医 院,医 生,护理机构,2021/6/26,39,Managed Care vs. FFS,激励机制不同； 费用风险承担方不同； 医疗服务利用量不同。,2021/6/26,40,管理保健组织的形式,健康维护组织（HMO
14、, Health Maintenance Organization） 优先服务提供者组织（PreferredProviderOrganization, PPO） 服务点计划（PointofService,POS）,2021/6/26,41,HMO,HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。 HMO与医生签订协议（团体、雇员、网络）； 保费较低（250$/month，共付很少挂号费70$中的20）； 指定私人医生（守门人）； 在指定医疗机构接受服务； 参保人：低收入者，人均2.1万美元年收入；,2021/6/26,42,P
15、PO,PPO与医生或医院以服务量的优势签订优惠价格合同； 保费较高（600800$/month，共付各项费用较高）； 在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高； 不指定私人医生； 注重医疗服务利用审查； 参保人：中产阶级以上为主。,2021/6/26,43,POS,HMO与PPO的混合体； 在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高； 指定私人医生（守门人）。,2021/6/26,44,2021/6/26,45,管理保健组织与医生的合同方式,雇员模式 团体模式 独立开业协会（Independent Practitioner Association, IPA）,2021/6/26,46
16、,付费方式,多数HMO和POS采用按人头付费（Capitation）的方式以PMPM（per-member-per-month）为单位向网络内医生支付； 多数PPO以折扣价格按服务项目收费（FFS）方式向网络内医生支付；,2021/6/26,47,参加管理保健的人数（1988-2000）,2021/6/26,48,参加不同类型管理保健的人数, 1988-2002,2021/6/26,49,质量控制,国家质量保证委员会（NCQA）评估：管理、医生资格、参加者的权利、预防、药品和服务的使用、医疗记录；,美国新医改方案,背景,美国是“唯一没有建立国家医疗保障的发达国家”。现行医疗保障体系以商业保险为主体，政府医疗保障仅有65岁以上老人医疗照顾、儿童医疗保险项目以及医疗救助。显然，对广大的劳动者而言，其退休之前是没有政府保险项目安排的。美国卫生方面的问题与社会经济的发展构成很大反差，经常被认作医保体系的反面教材。,2021/6/26,51,美国医疗卫生的主要问题,(一)国家卫生总体投入产出效率不高，健康指标排名相对较低 2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第
