邮寄业务申请表

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1、邮寄业务申请表姓 名身份证号码发票张数联系人联系电话发票总金额邮 编联系地址请选择一种报销费用打卡方式（勾选）：本人社保卡（ ）友情提示：非本地办理的社保卡请选择方式支付本人银行卡（ )友情提示：请提供银行卡正面复印件，并标注银行卡开户行（办理城市，例上海分行）业务需求描述友情提醒：1、请将填写好的邮寄业务申请表、邮寄业务办理清单中的相关材料，以邮寄的方式寄至指定地址。（邮寄地址：宜兴市宜城街道教育西路1号。收件人:宜兴市医疗保险管理中心异地联网结算科。联系方式：职工医保87978879，居民医保87900309）2、请结合您想办理的邮寄业务，对照邮寄业务办理资料清单准备相关资料，并进行勾选，

2、确保所需资料齐全；3、办理时限一般为邮件受理之日起10个工作日内完成，如遇特殊情况，延长至20个工作日，业务办理完成后将以电话或短信的方式回复您；您可以拨打咨询电话查询业务进展，职工医保87978879，居民医保87900309；4、请您充分考虑邮寄风险，提前留存复印件，以免影响后续结报；5、门诊发票核对清单明细是否完整，涉及中药的，必须提供中药明细、每味中药费用都要有价格明细；6、2019年度医疗费用报销截止日期为2020年12月31日；2020年度医疗费用报销截止日期为2021年12月31日。本人承诺以上内容及所提供的医疗报销材料真实有效，如有虚假，由此引发的一切后果及法律责任由本人承担，并同意上述报销款付款方式。以上信息已核对无误！申请人签名： 日期：