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1、医保管理考核办法为了加强我院医保管理,落实医保政策和相关协议,依据市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议市城乡居民基本医疗保险实施办法及相关政策,结合我院实际,及医院医保住院病人管理考核标准的执行情况,制定本办法。一、医疗服务管理考核标准及处罚措施1、医保工作制度、咨询、投诉制度健全,不开展医保咨询服务的扣1分。2、入院当天向患者进行入院宣教,发放病人须知。未对病人进行入院宣教及发放医保病人须知的,每例扣2分。3、收治参保人员住院时,要认真核对患者身份证及社保卡信息,参保人员住院的当天（特殊情况3天内）必须填写住院申请,并按规定上报审批。对参保人员住院三天内无正当理由不上报审批的,每例扣3分。
2、 4、按医院规定设有医保专管员。无医保专管人员扣4分。5、积极配合医保检查工作,严格执行医保协议条款。不配合检查的扣2分,因科室责任,医保检查有违规现象的,每次扣10分。二、医疗质量管理考核标准及处罚措施1、严格掌握收治住院标准,按规定办理住院手续。降低入院标准每例扣2分；将斗殴、酗酒等致伤不属医保支付范围按医保办理住院的,扣5分；对医患串通冒名住院的,扣40分。2、对在15日内非急诊因同一疾病二次返院的视为分解住院；对参保人员治疗时间不在病床或夜间不住在病房的视为挂床住院。分解住院每例扣5分；挂床住院每例扣5分。3、严格掌握病人治疗、监护适应标准。无适应症记监护费的,每例扣10分；有医嘱和收
3、费,无设备、设施,每例扣5分。4、因病施治,检查治疗、用药与疾病诊断及费用一致。检查治疗与病程记录不相符的每例扣2分；医嘱与收费不符的每例扣5分；伪造病历扣40分。5、不推诿拒收参保患者。每接到一例病人投诉,经查实扣2分。6、使用医保支付以外的医疗费用,需经患者或其家属签字,医师须在病程记录中说明理由。使用自费类药品、诊疗项目,无患者或家属签字,每例扣2分；病程记录未说明理由,每例扣3分。7、病情康复符合出院条件应及时办理出院手续。符合出院条件未办理出院的,扣5分。8、新增医保收费项目,使用前应及时报医保办核定报销类别,并报请医保中心审批。使用新增未经医保中心审批的收费项目,造成参保患者不能正
4、常办理出院结算手续的,每例扣3分。三、合理检查合理用药考核标准及处罚措施1、严格执行基本医疗保险药品、诊疗项目目录和医疗服务设施标准,落实特需药品适应症和“三个目录”中最高支付限额、出院带药等规定。临床用药、检查和治疗与医嘱不符的,每项扣5分；未向患者说明一次性耗材最高限价的,每例扣5分；出院带药违反医保规定的,每例扣5分。2、与患者本人治疗病种无关的费用不得变通、串换项目纳入统筹支付范围,严禁搭车检查、搭车开药。将非医保支付项目变通、串换项目纳入统筹支付范围的,每例扣20分。3、同等疗效的药品应首选价格较低的使用。不符合要求的每例扣5分。4、合理使用抗菌素,按抗菌素药物临床应用指导原则分级管
5、理,二线用药在病程上要有相关记录,三线用药要有药敏结果并由主任医师签名。使用二线抗菌素病程无相关记录,扣3分；三线用药无药敏结果扣5分；无主任医师签字扣3分。5、严格执行省药品目录中限用药品用药原则。超范围使用限用药品,每例扣5分。6、检查项目应有适应症。无适应症开具大型检查项目,每例5分；滥开检查项目的,每例扣10分。四、医疗费用管理考核标准及处罚措施1、严格执行省市物价医疗收费标准,超标准收费、分解收费的,每项扣3分；多收费、费用与项目不符的每例扣5分。2、建立并实行医保住院患者医疗费用一日清单和结算清单制。不提供医疗费用一日清单的,每例扣2分。3、病历完整规范,医嘱书写真实、准确。医嘱与
6、结算单内容不符、每项扣2分；弄虚作假的,每例扣15分。五、扣款处理办法医保办每月对院内自查及医保局审查后所扣款项,依据考核办法核实金额和责任科室后提交全质办进行处罚。如扣款超出医保管理考核办法最高扣分阈值的,除考核标准扣分外,超出部分依据实际扣款金额由责任科室承担。6、 奖励办法符合下列条件成绩突出的个人及科室将给予表彰和奖励。1、 积极配合上级主管部门检查成绩突出的,未发现违规病例,年终科室给予奖励。2、 严格执行医保管理制度,积极开展工作,严格按章办事,保质保量完成医保各项工作任务,在服务承诺、限期办结等方面做出表率,未发生违规事例,年终科室给予奖励。3、 敢于坚持原则,在监督、举报不法行
7、为方面有突出表现的,给予1000元奖励。双向转诊管理制度一、转诊条件（一）上转条件除急诊抢救外,医疗机构应将下列患者上转诊治：1临床各科急危重症,医疗机构难以实施有效就诊的病例；2. 受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；3突发公众卫生和重大伤亡事件中,处置能力受限的病例；4因技术、设备条件限制不能处置的病例；5需要到上一级医疗机构进一步检查、明确诊断的病例；6. 其他原因不能处置的病例。（二）下转条件医院应将下列患者下转至低一级的医疗机构进行后续治疗、康复：1. 急诊期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的患者；2诊断明确,不需特殊治疗的患者,或诊断明确,需要长期治疗的慢性病患者；3.各种恶性肿
8、瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；4.手术愈合后需长期康复的患者；5.需长期护理和照护的老年患者；6自愿要求转回社区卫生服务机构后续治疗或康复患者；7.一般常见病、多发病患者；8.医院与社区卫生机构共同商定的其他转诊患者。二、双向转诊程序（一）转入病人：转诊患者持“转院审批表”到医院就诊,接转诊患者后,实行优先就诊、检查。（二）转出病人：根据病情,疾病诊治超出我院治疗条件不能实施有效救治的,需要转到上级医院进一步治疗的患者,在征得科室主任同意、患者及其家属同意后,联系好上级医院,科主任填写转院审批表,经医务科、医保办同意后,由主管院长签字,办理转院手续。符合下转条件者在征得科主任同意后、患者及
9、其家属同意后,由主管医生进行登记、填写转诊审批表,并联系好医院。由患者家属附带相关诊疗资料送至下级医院。 医保规定限制使用药物管理制度为贯彻基本医疗保险政策规定,认真执行省基本医疗保险药品目录（2019版）医保药品目录限制使用药物规定,要求临床合理治疗,梯度用药,合理配伍,不得滥用药品。一、主管医生对参保人员用药应当遵循药品说明书,严格掌握目录内药品的限定支付范围并留存用药依据。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用,患者有权拒付。二、因超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据,患者拒付的费用由主管医生承担。三、对轻度或局部感染患者,应首选非限制使用抗菌药物治疗,对严重感染、免疫功能低下且合并感染或已明确病原菌只对限制使用药物敏感的患者按照基本医疗保险药品目录说明使用。四、感染办、检验科、药剂科须分别定期公布主要致病菌及药敏结果,并定期向临床医务人员提供抗菌药物信息。
