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1、项目介绍项目名称：器械科提高医疗计量设备检定率PDCA项目编号：一声叹息人员：质控办：xxx设备科：xxx、xxx、xxx、xxx、xxx、急诊科：xxx手术室：xxx启动时间：团队介绍姓名科室职务职称组内分工质控办科主任主任医师总体管理项目实施设备科科长副主任医师总体管理项目实施设备科副主任护师副主任护师协助主任促进与项目有关的各项措施的落实设备科科员助理工程师协助主任促进与项目有关的各项措施的落实设备科科员助理工程师负责数据的收集设备科工程师工程师负责数据的收集急诊科护士长副主任护师负责数据的收集手术室护士长副主任护师负责数据的收集团队介绍团队成员：多部门、多层次实施计划时间表任务开始时间
2、持续时间（天）团队选定2018-6-37主题选定2018-7-107计划拟定2018-7-1514现状把握2018-9-360目标设定2018-10-175解析2018-12-1810对策拟定2019-1-2021对策实施2019-2-390效果确认2019-9-430持续改进2019-10-2320项目实施计划表（甘特图）存在的问题与改进的依据存在问题：我院一直开展计量检定工作，但因为检定部门与医院相关部门各种原因出现漏检情况。这样既不能确保医疗设备准确、有效、安全的使用，也降低了医疗质量，增加了医疗风险。改进依据：1中华人民共和国计量法第五条 （法制管理计量器具目录）国家对于商贸结算、安全
3、防护、医疗卫生、环境监测、资源保护、法定评价、公正计量方面的计量器具实施法制管理。2、国务院颁发的医疗器械监督管理条例第三十六条医疗器械使用单位对需要定期检查、检验、校准、保养、维护的医疗器械，应当按照产品说明书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并予以记录，及时进行分析、评估，确保医疗器械处于良好状态，保障使用质量；对使用期限长的大型医疗器械，应当逐台建立使用档案，记录其使用、维护、转让、实际使用时间等事项。记录保存期限不得少于医疗器械规定使用期限终止后5年。3、国家卫健委发布的医疗卫生机构医学装备管理办法第三十五条 医疗卫生机构应当按照国家有关法律法规做好医学装备质量保障。医学装备须计（
4、剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。4、三级医院评审标准实施细则6.9.4.4 加强计量设备监测管理。【】1、有计量设备监测管理的相关制度。2、有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。3、经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。【】符合“”，并为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。【】符合“”，并,医院使用的计量器具 100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。监测指标医疗计量设备检定率：全院在用医疗计量设备完成当年检定的数量占同期全院在用医疗计量设备总数量的比例医疗计量设备检定率=全院在用医疗计量设备完成当年检定
5、的数量同期全院在用医疗计量设备总数量100%完成当年检定包括：计量检定部门上门专业检测、粘贴计量检定合格标志或当场告知检测不合格结果、出具检定证书。现状调查2018年7月2018年8月设备种类抽查数量完成检测数量设备种类抽查数量完成检测数量血压计206心电图机204监护仪207呼吸机2010注射泵209血液透析机1011除颤仪109麻醉机1010电刀50超声100生化分析仪55灭菌器54血细胞分析仪33婴儿培养箱152恒温箱54尿液分析仪54显微镜53离心机54X线放射源55CT22共计1005310049检定率53%49%漏检次数47漏检次数51共计漏检次数。98次平均检定合格率51%三级医
6、院标准要求100%现状与管理标准比较预期目标：达到河北省三级综合医院评审标准实施细则要求，医院使用的计量器具 100%有计量检定合格标志，100%在有效期内。原因分析一、计量检定部门因素：自2017年国家实施“强检计量设备免费检定政策”后，计量检定部门缺乏积极性，工作敷衍了事，所以不再积极上门检定，即使上门检定也是有意无意疏漏，或者不及时出具检定报告。二、使用科室因素：医院的医疗设备数量较大，品种繁多，报废和增加频繁，经常相互借用，且设备固定资产台账中并不包括血压计、温度计这样1500元余下设备。使用科室不知道哪些医疗设备应该定期检定，对计量检定的重要性不重视。三、设备科因素：设备科没有公布过
7、“强制检定计量设备目录”，也未对计量检定相关制度进行全院培训和宣传。检定管理人员不足。四、制度流程因素：计量设备管理相关制度不完善，监督机制不完善，计量管理流程不够完善。 鱼骨图真因验证计量设备漏检原因调查表编号科室设备名称编号是否已检定未检定原因123未检定原因填写选项字母：4A计量检定部门和人员不积极5B使用科室缺乏检定意识6C医疗设备管理难度大7D科室固定资产台帐不完整8E计量管理流程不够完善9F检定管理人员不足10G相关制度和监督机制不完善11H检测环境复杂。12I其他13141516171819原因调查汇总表编号项目频次百分比累及百分比1计量检定部门和人员不积极4343.9%43.9
8、%2使用科室缺乏检定意识2323.5%67.4%3医疗设备管理难度大1717.3%84.7%4科室固定资产台帐不完整88.2%92.9%5计量管理流程不够完善33.1%96.0%6检定管理人员不足22.1%98.1%7相关制度和监督机制不完善11.0%99.0%8检测环境复杂。11.0%100.0%真因验证（帕累托图）改进计划What Why HowWhen WhoWhere主题主要原因措施日期负责人地点检定部门不积极国家政策调整强检设备免费检定签约第三方检定公司2018年10月设备科缺乏检定意识使用科室不知计量设备范畴和相关制度公布清单培训制度2018年10月OA系统和会议室管理难度大设备数
9、量多、增减频繁，台帐不完整。启用医疗设备管理软件，整理台帐。2018年10-12月设备科和临床医技科室制度不健全监督不完善制度过时，流程不合理，无监督机制。完善制度与流程建立监督机制。2018年10-12月设备科对策实施措施一、签约具有资质的第三方检定公司，在设备科技术人员监督和协助下负责对全院计量设备进行逐科室彻底排查与检测，包括粘贴设备身份二维码信息标识、检测合格设备粘贴检定合格标识（注明检定时间和有效期）。措施二、启用“医疗设备管理软件”，参照设备科医疗设备固定资产台帐和科室在用设备机身上的身份信息二维码标识，重新整理医院在用医疗设备目录，包括血压计等低值设备。使用科室管理人员可用手机扫
10、描设备机身上的二维码进入“医疗设备管理软件”查询设备详细身份信息、维保信息和报修。措施三、重新制定计量设备管理制度，根据国家法规重新整理我院的计量设备目录，制定合理的计量设备检定管理流程，将科室计量设备检定率纳入设备科重点质控指标定期检查，加大对使用科室计量设备管理的监督督导力度。措施四、组织全院临床医技科室护士长、设备管理员培训会，介绍和培训“医疗设备管理软件”的内容和使用，公布我院计量设备目录，培训计量检定相关知识和制度，以及三级医院评审细则对计量设备管理的具体要求。建立包括临床医技科室主任、护士长和设备管理员的微信群，及时上报漏检设备，沟通检定、维保、维修事宜。实施后检查 月份2019年7月2019年8月设备种类抽查数量完成检测数量设备种类抽查数量完成检测数量血压计2016心电图机2020监护仪2017呼吸机2019注射泵2019血液透析机1010除颤仪1010麻醉机109电刀55超声109生化分析仪55灭菌器55血细胞分析仪22婴儿培养箱1514恒温箱54尿液分析仪55显微镜53离心机55X线放射源55 CT33共计1008910096检定率89%96%
