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1、XXXX光伏电站电 气 第 一 种 工 作 票企业名称：XXXXX新能源有限公司 部 门 班 组： 编号 1、 工作负责人（监护人）： 2、 工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人3、 工作地点名称及设备双重名称 4、 工作任务5、 计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6、安全措施（必要时可附页绘图说明） 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰措施已执行应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称）（工作负责人填写）已装接地线、已合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）（工作许可人填写）工作地点保留带电部分或注意事（工作票签
2、发人填写）补充工作地点保留带电部分或安全措施（工作许可人填写）工作票签发人： 年 月 日7、收到工作票时间 年 月 日 时 分 接票人： 8、批准工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 9、确认工作内容及安全措施许可开工时间： 年 月 日 时 分工作许可人 ： 工作负责人 ： 10、确认工作负责人布置的任务和本工作项目安全措施 工作班组人员 ： 11、工作负责人变更，自 月 日 时 分原工作负责人 离去，变更 为工作负责人工作票签发人： 工作许可人： 12、工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期）： 工作负责人 ： 13、工作票延期申请延期到 年 月 日 时 分 工作负责人
3、： 批准延期到 年 月 日 时 分工作许可人 ： 14检修工作已结束，现场已清理干净，需拆除安全措施准备试运：工作票押回时间工作许可人工作负责人月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分15检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部重新执行，可以工作：允许恢复工作时间 工作许可人工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分16工作终结全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人： 工作许可人： 17、工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复，设备及安全措施已恢复至开工前状态。 接地线（刀闸）编号 共 组已拆除。 工作许可人 ： 工作票终结时间： 年 月 日 时 分 18、备注（1）指定专责监护人 负责监护 （地点、工作及时间段）（2）未拆除的接地线（刀闸）编号 共 副， 原因为 已汇报班长。（3）其他事项 运行留存 盖 章 处
