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1、呼吸导航3D BTFE序列评价冠状动脉狭窄的初步研究【摘要】目的以选择性冠状动脉造影rnaryangigraphy：ag为参照标准，评价呼吸导航三维超快平衡场回波balanedturbfieldeh：btfe序列诊断冠状动脉狭窄的效能，并初步分析冠状动脉狭窄的rarnaryra影像学表现。方法11例受检者进行了ag检查和呼吸导航3dbtfe序列ra联合检查，按冠状动脉解剖节段进行配比对照，用双盲法比拟呼吸导航3dbtfera对冠状动脉狭窄的诊断效能；同时初步分析冠状动脉狭窄的呼吸导航三维btfera影像学表现。结果以冠状动脉狭窄50为统计截断点，将冠状动脉狭窄分为无明显狭窄和明显狭窄；3dbt
2、fera诊断冠状动脉明显狭窄的敏感性、特异性和准确性分别为67、94和84；ra和ag两种检查结果的一致率为0.8409，kappa值为0.4914；冠状动脉狭窄在呼吸导航3dbtfera上的表现包括：血管节段性显示、血管壁增厚、血管走行僵硬、管腔狭窄或闭塞、管腔内血流信号减低、不均匀。结论呼吸导航3dbtfera可以定性评价冠状动脉明显狭窄，并用于冠状动脉明显狭窄的排除性诊断，但尚不能对冠状动脉狭窄进行定量评价。【关键词】冠状动脉，磁共振血管成像，冠状动脉造影，呼吸导航3dbtfe序列，呼吸导航门控和追踪preliinarystudyfrespiratrynavigatr3dbalanedt
3、urbfieldehsequeneinthedetetinfrnarystensisgujian-feng,shenjun-kang*,xuxia-qiu,etal.departentfri,the2ndaffiliatedhspitalfsuzhuuniversity,suzhu215004,jiangsu,hinaabstratbjetivetevaluatetheeffiienyfrespiratrynavigatr3dbalanedturbfieldeh(btfe)rasequeneinthedetetinfrnarystensisiththereferenefnventinalrna
4、ryangigraphy(ag).keyrdsrnaryartery;agnetiresnaneangigraphy;rnaryangigraphy;respiratrynavigatr;3dbalanedturbfieldehsequene近年来，冠状动脉磁共振血管成像rnaryra,ra逐渐应用于冠心病的筛选和诊断。作为一种无创性冠状动脉检查手段，与其它方法相比，ra诊断冠状动脉狭窄具有一定特点；但在成像质量的稳定性、冠状动脉显示的可重复性和对狭窄程度判断的可靠性方面和冠状动脉造影rnaryangigraphy,ag还有一定的差距1,2。本文拟评价呼吸导航3dbtfera成像技术诊断冠状动
5、脉狭窄的价值。材料与方法1.研究对象临床疑心冠心病的患者11例，其中男性2例，女性9例，年龄4778岁，平均62岁；均无磁共振检查的禁忌症，经过交流和训练后能够配合检查。所有患者在ra检查2周内接受过ag检查。2.2冠状动脉造影ag飞利浦v3000数字减影血管造影机，由心内科医生完成。4.冠状动脉主干各节段确实定和命名3参照美国心脏协会(aerianheartassiatin：aha)推荐的标准,将冠状动脉主干划分成8段,即冠状动脉主干l(aha第1、2段),左前降支(lad)近段lad1(aha第3、5段)和中段lad2(aha第7段),左盘旋支(lx)近段lx1(aha第10段)和远段lx
6、2(aha第14段),右冠状动脉(ra)的近段ra1(aha第18段)、中段ra2(aha第19段)和远段ra3(aha第21段)。5.图像的后处理以及图像质量评分3,4将图像传送到工作站viefrur4.1，对原始图像进行ip和rp重建。综合血管信号强度、图像伪影、冠状动脉和周围组织的信号比照，对获得的图像进行分级评分，标准如下；14分：血管清晰，无运动伪影，血管和周围组织比照度很好；23分：血管清晰，有少量伪影，血管和周围组织比照度良好；32分：血管边缘欠清，但尚可显示，血管和周围组织比照不佳；41分：血管显示不清，不能用于诊断；50分：血管未显示。由2名研究者分别评价图像质量,对于评分2
7、分的血管分支进行评价。6.2计算kappa值；6.3两种方法检查结果的相关系数及相应的相关性检验采用卡方检验；6.4两种方法检查结果有无差异：采用配对四格表资料的2检验以及near检验；6.5采用ag所采用的目测直径法，血管直径减少50%，定义为无明显狭窄;50%，定义为有明显狭窄。以ag作为标准，将ag图像、ra图像按照前述的解剖节段逐段比拟；统计ra诊断明显冠脉狭窄的敏感性、特异性、假阳性、假阴性和准确性。结果1.211例病例均可以配合完成呼吸导航三维btfera检查步骤；1.311例患者在2周内进行ag操作，局部患者同时接受冠脉内介入治疗；1.411例患者图像质量评分2分；将11例呼吸导
8、航三维btfera和ag所显示的冠状动脉节段进行逐段比拟。2.ra与ag诊断冠状动脉主干明显狭窄的结果p01064/880.8409；3.2二者结果无关联的假定情况下的期望一致率：pe(10+5)(10+9)+(64+5)(64+9)/8820.6872；3.3kappa值：3.4两种方法的相关系数：3.5两种方法的相关性检验：2值18.61，p0.00，说明两种方法之间具有相关性正相关。3.6两种方法的检查结果的有无差异：采用配对四格表资料的2检验以及near检验，结果见表2：3.7ra判断50%以上狭窄的敏感性、特异性、准确性、假阳性和假阴性率分别为6667%、9412%、8409%、13
9、24%和735%。讨论1.选择冠状动脉主干为研究目标的原因kelle等人5统计分析了2万多例冠状动脉粥样硬化ag结果发现：明显的冠状动脉狭窄具有发生在冠状动脉主干近段、中段的趋势；主要分支和次要分支发生几率总计约30%，只有5%明显冠状动脉狭窄只发生在主干远段和次要分支。所以本研究将研究目标定为ra的主干、l、lad和lx近中段。2.ra和ag显示方式的比拟呼吸导航三维btfe序列利用三点定位法所确定的冠状动脉的成像平面对应于ag的双斜位图1、2。与ag一次只能选择一支血管不同，ra的成像主要是显示冠状动脉的一支，同时也可以局部显示另外一支冠状动脉。ag从不同角度显示血管内腔的投影；而ra显示
10、的范围包括：血管内腔、血管壁以及血管周围组织。3.正常冠状动脉的ra表现通过对志愿者和上述经ag证实结果的分析，综合直接和间接征象，本研究将冠脉无明显狭窄定义为：血管走行自然，顺滑，没有明显迂曲；血管内壁光滑自然；血管腔内信号分布均匀，冠状动脉管腔呈现明显高信号，信号强度接近主动脉窦水平主动脉图1、2；血管壁未见增厚；血管腔和周围组织比照清晰，冠状动脉周围脂肪抑制较为良好：血管由近及远逐渐变细。4.冠状动脉粥样硬化的ra表现4.1冠状动脉狭窄的病理学根底6,7粥样斑块可以分为脂纹、纤维斑块，粥样斑块几个阶段，脂纹属于早期病变，ag和ra均无法识别；纤维斑块期斑块由纤维帽和下方的泡沫细胞、细胞外
11、脂质、平滑肌细胞组成；到了粥样斑块期，斑块由纤维帽、大量细胞外脂质、坏死物、胆固醇结晶、底部肉芽组织组成，局部血管可以发生瘤样扩张，管腔出现狭窄；到了继发病变期，可以伴有斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化和动脉瘤形成改变。这些病理表现是ra诊断冠状动脉狭窄的基矗4.2冠状动脉狭窄ra表现以正常冠状动脉ra影像表现作为参照，结合ag图像比照分析发现冠状动脉狭窄在ra影像表现如下：5.ra对冠状动脉明显狭窄诊断效能评价ki等人8首次进行了随机多中心的研究，样本数为109例，使用三维自由呼吸ra技术。该技术诊断冠状动脉近段和中段50%以上狭窄的敏感性为83%，准确性为72%；对于左主干或三支病变诊
12、断的特异性为85%。国内程流泉9进行了屏气三维fiesta对具有血液动力学意义狭窄的诊断价值的研究，结果发现如果以50%为统计截点，三维fiesta诊断50%以上狭窄的敏感性、特异性、准确性分别为84%、85%和84%；由此作者认为，屏气三维fiesta对具有血液动力学狭窄意义狭窄的排除具有一定的实用价值。刘新3进行了16排螺旋t和三维屏气冠状动脉成像与ag的比照研究。结果是：ta和ra对50%以上狭窄的诊断的敏感性、特异性、准确性分别为83%、84%、84%和63%、90%、86%。作者认为，ra诊断冠状动脉狭窄的敏感性较低，但是特异性高，对排除冠状动脉狭窄具有一定临床价值。本组研究的特异性
13、和准确性分别为94%和84%，敏感性与这些研究结果相比拟低67%，其中有4节段左侧盘旋支狭窄漏诊，说明该技术在显示lx方面还有缺乏；病例数较少也是本研究的一个缺陷。6.2通过ra和ag图像的比照分析，本研究发现ra诊断冠脉狭窄假阳性和假阴性的原因有以下几点：1主干的大分支处常常是狭窄的高发部位；该处血流分叉容易导致血流丧失层流特性，所以可能导致btfe上血流信号的减弱，导致假阳性；2现有的ra空间分辨率较低引起局部容积效应，导致轻度狭窄诊断为明显狭窄；3血管尤其是ra走行迂曲，导致难以全部覆盖冠脉全程，引起假阳性；4ra是断面成像，成像平面较为固定，不能多角度评价狭窄导致判断错误；而ag可以多
14、角度投照，相对不易出现判断误差；5图像后处理过程中也可能导致误差。结论呼吸导航三维btfe序列ra可以有效鉴别以狭窄50%为截断点的、具有血液动力学意义的近、中段冠状动脉狭窄，在排除无血液动力学意义的狭窄方面具有较高的实用价值。但其也有许多限制，这些限制包括：1.冠状动脉走行弯曲，直径细，心脏跳动和呼吸运动影响成像，冠状动脉周围的心包脂肪影响比照10;2.尽管ra具有潜在的临床应用价值，但尚不能显示小血管，如侧支和大的心包动脉的远端。限于以上原因和目前的分辨率，ra对冠状动脉狭窄的定量分析尚存在困难9,10。目前，无创性评价冠状动脉狭窄的影像成像方法以多排螺旋t为主11,12。【参考文献】1.
15、vanijenp,drgelj,udkerk.nninvasivernaryiaging:tversusr(revie),herz,2003,28:143-149.2.flasd,uthupillair.rnaryarteryagnetiresnaneangigraphy(revie).jagnresniaging,2004,19:686-709.3.刘新，蔡祖龙，蔡幼铨，等，多层螺旋t和三维屏气r冠状动脉成像的比照研究.中华放射学杂志，2006,40(6):597-602.4.程流泉,高元桂,盛复庚，等.冠状动脉磁共振成像图像质量的评价j.中国医学影像技术,2004,20(03):399-401.9.程流泉,高元桂,孙玮，等.屏气三维快速平衡稳态进动序列对冠状动脉狭窄的诊断效能j.中华放射学杂志,2005,39(03):267-271.
