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1、医疗机构校验工作总结_医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3
2、）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 平方米 建筑 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验提 交文件、证件 医疗机构申 请校验意见 法定代表人签字： （主要负责人）签字： （公章） 年 月 日 上级主管部 门签署意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 设置地的县（市、区）卫生局意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签 字： 年 月 日 第 3 页 共 3 页
