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1、中医诊断学讲义问诊问诊内容问诊内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。主诉的概念与意义主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹均占验。问寒热考核内容恶寒发热但寒不热但热不寒（壮热、潮热、微热）寒热往来恶寒发热的临床表现及意义恶寒发热，是指病人恶寒与发热同时并见的症状。恶寒发热产生的原因是由于外邪袭表，影响卫阳“温分肉”的功能所致。根据恶寒发热的轻重不同和有关兼症，又可分为以下三种类型：恶寒重发热轻是风寒表
2、证的特征。发热重恶寒轻是风热表证的特征。发热轻而恶风自汗是伤风表证的特征。但寒不热的临床表现及意义但寒不热是指患者只感寒冷而不觉发热的症状。见于里寒证。新病恶寒指病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。常伴有四肢不温，或脘腹、肢体冷痛，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症。主要见于里实寒证。久病畏寒病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。常兼有面色白，舌淡胖嫩，脉弱等症。主要见于里虚寒证。但热不寒（壮热、潮热、微热）的临床表现及意义但热不寒是指患者只发热而无怕冷感觉的症状，是里热证的特征症状。根据发热的不同临床表现可有壮热、潮热、微热之别。壮热是指病人身发高热，持续不退（体温超过39以上）。可见有满面
3、通红、口渴饮冷、大汗出、脉洪大等症。属里实热证，是风寒之邪入里化热，或风热内传，正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外的表现。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段。潮热病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。日晡潮热其特点是热势较高，日晡热甚，兼见腹胀便秘等。属阳明腑实证，因热结于阳明胃与大肠，日晡（申时，即下午35时）为阳明经气当旺之时，阳明气盛而又加之有实热，故日晡热甚。骨蒸潮热其特点是午后和夜间有低热，有热自骨内向外透发的感觉（称为骨蒸发热）。多见于阴虚火旺所致，因阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更加亢盛而生内热。湿温潮热其特点
4、是身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久即觉灼手），多见于湿温病，为湿郁热蒸之象。瘀血潮热午后和夜间有低热，可兼见肌肤甲错，舌有瘀点瘀斑者，属瘀血积久，郁而化热。微热微热是指患者轻度发热，体温一般在3738之间，或仅自觉发热者。常见于某些内伤病和温热病的后期。按病机有气虚发热、血虚发热、阴虚发热、气郁发热和小儿夏季热等。1.气虚发热长期微热，烦劳则甚，兼见有少气自汗、倦怠乏力等症。2.血虚发热时有低热，兼面白、头晕、舌淡脉细等症。3.阴虚发热长期低热，兼颧红、五心烦热等症。4.气郁发热每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等症。5.小儿夏季热小儿在夏季气候炎热时长期发热不已，兼见烦躁、口渴、
5、无汗、多尿等症，至秋凉时不治自愈。是由于小儿气阴不足，不能适应夏令炎热气候所致。寒热往来的临床表现及意义寒热往来是指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状，是正邪相争，互为进退的病理反映，为半表半里证寒热的特征。在临床上有以下两种类型：寒热往来无定时兼见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦等症。多见于少阳病。寒热往来有定时每日发作一次，或二三日发作一次的症状，兼见头痛剧烈、口渴、多汗等症。多见于疟疾病。1.下列哪项可见于疟疾发作A.寒热往来有定时B.寒热往来无定时C.剧烈头痛D.口渴E.多汗正确答案A答案解析寒热往来有定时：每日发作一次，或二三日发作一次的症状，兼见头痛剧烈、口渴、多汗等症。多
6、见于疟疾病。故选择A。2.A.恶寒重发热轻B.发热轻而恶风C.发热重恶寒轻D.寒热往来E.但寒不热（1）风寒表证的特征是（2）伤风表证的特征是正确答案A、B答案解析恶寒重发热轻是风寒表证的特征。发热轻而恶风自汗是伤风表证的特征。问汗考核内容特殊汗出（自汗、盗汗）（绝汗、战汗）黄汗局部汗出（头汗、手足心汗）（半身汗、阴汗）特殊汗出的临床表现及意义自汗自汗指患者经常日间汗出，活动后尤甚的症状。兼见畏寒肢冷、神疲、乏力等症，多见于气虚证和阳虚证。因阳虚（卫阳不足），不能固护肌表，玄府不密，津液外泄所致。盗汗盗汗指患者睡时汗出，醒则汗止的症状。兼见潮热、颧红、等症，多见于阴虚证。因阴虚阳亢生内热，入睡
7、时卫阳入里，不能固密肌表，虚热蒸津外泄，故睡眠时汗出较多；醒后卫气复归于表，腠理固密，故醒后汗止。绝汗绝汗指患者在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状，又称脱汗。常是亡阳或亡阴的表现。亡阳之汗患者冷汗淋漓，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝者，属亡阳证。是由于阳气暴脱于外，不能固摄津液，津无所依而随阳气外泄所致。亡阴之汗患者汗热而黏腻如油，兼见躁扰烦渴，脉细数疾者，属亡阴证。为内热逼涸竭之阴外泄之象。战汗战汗指病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出的症状。见于温病或伤寒病邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。多属邪盛正馁，邪伏不去。一旦正气来复，邪正剧争，则发战汗。如汗出后热退脉缓，则是邪
8、去正复，疾病向愈的表现；若汗出后仍身发高热，脉来急疾，则是邪盛正衰，疾病恶化的表现，故战汗为疾病好转或恶化的转折点。黄汗的临床表现及意义黄汗指病人汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。多因风湿热邪交蒸所致。局部汗出的临床表现及意义头汗头汗指病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦热盛，或中焦湿热蕴结，或病危虚阳上越，或进食辛辣、热汤，饮酒，使阳气旺盛，热蒸于头。半身汗半身汗是指病人仅半侧身体汗出的症状，或左侧，或右侧，或上半身，或下半身。经常无汗出的半侧是病变的部位，可见于中风、痿证、截瘫等病人。多因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和所致。手足心汗手足心汗指病人手足心汗出
9、较多的症状。可因阴经郁热熏蒸，或阳明燥热内结，或脾虚运化失常，阴虚阳亢或中焦湿热郁蒸，或阳气内郁所致。阴汗多因下焦湿热郁蒸所致。1.自汗、盗汗并见，其病机是A.精血亏虚B.阴阳两虚C.阳气不足D.津液不足E.以上均非正确答案B答案解析自汗指患者经常日间汗出，活动后尤甚的症状。兼见畏寒肢冷、神疲、乏力等症，多见于气虚证和阳虚证。盗汗指患者睡时汗出，醒则汗止的症状。兼见潮热、颧红、等症，多见于阴虚证。故选择B。2.外感热病中，正邪相争，提示病变发展转折点的是A.绝汗B.自汗C.盗汗D.热汗E.战汗正确答案E答案解析汗出后仍身发高热，脉来急疾，则是邪盛正衰，疾病恶化的表现，故战汗为疾病好转或恶化的转
10、折点。故选择E。3.外感病汗出热退身凉者，表示A.表邪入里B.阳气衰少C.汗出亡阳D.真热假寒E.邪去正安正确答案E答案解析如汗出后热退脉缓，则是邪去正复，疾病向愈的表现；故选择E。问疼痛考核内容疼痛的性质问头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛的临床表现及意义疼痛的性质及临床意义胀痛气滞作痛的特点。多属肺、肝、胃肠气滞之证。但头目胀痛，多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。刺痛瘀血致痛的特点。以头部及胸胁、脘腹等处较为常见。冷痛是寒证疼痛的特点。因寒邪侵入，阻滞脏腑、组织、经络所致者，属实寒证；因阳气不足，脏腑、组织、经络失于温煦所致者，属虚寒证。灼痛是热证疼痛的特点。因火邪窜络，阳热熏灼所致者，属
11、实热证；因阴虚火旺所致者，属虚热证。常见于咽喉、口舌、胁肋、脘腹、关节等处。重痛多因湿邪困阻气机所致。常见于头部、四肢及腰部。头部重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅导致。酸痛多因风湿侵袭，气血运行不畅，或肾虚、气血不足，组织失养所致。常见于四肢、腰背的关节、肌肉处。绞痛多因瘀血、气滞、结石、虫积等有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。如心脉痹阻所引起的真心痛，结石阻塞尿路引起的腰腹痛，寒邪内侵胃肠所致的脘腹痛等，往往都具有绞痛的特点。空痛是虚证疼痛的特点。多因肾精不足，或气血亏虚，组织器官失养所致。常见于头部、小腹部。隐痛指痛势较缓，尚可忍耐，但绵绵不休的症状，是虚证疼痛的特点。多因精血亏虚，或阳
12、气不足，机体失养所致。常见于头、脘腹、胁肋、腰背等部位。走窜痛或为气滞所致，或见于行痹。若胸胁脘腹疼痛而走窜不定者，称为窜痛，多因肝郁气滞所致；若肢体关节疼痛而游走不定者，称为游走痛，多见于痹病的行痹。固定痛胸胁脘腹等处固定作痛，多为瘀血所致；四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。掣痛多因筋脉失养，或经脉阻滞不通所致。一般而言，新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按者，多属实证；久病疼痛，痛势较缓，时痛时止，或痛而喜按者，多属虚证。问头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛的临床表现及意义头痛根据头痛部位不同，可辨识病在何经前额部连眉棱骨痛：属阳明经头痛。侧头部痛，痛在两侧太阳穴
13、附近为甚者：属少阳经头痛。后头部连项痛：属太阳经头痛。巅顶痛：属厥阴经头痛。全头重痛：多为太阴经头痛。脑中痛，或连齿者：属少阴经头痛。根据头痛的不同性质，可辨识病性的寒热虚实头痛连项，遇风加重者：属风寒头痛。头痛怕热，面红目赤者：属风热头痛。头痛如裹，肢体困重者：属风湿头痛。头痛绵绵，过劳则盛者：属气虚头痛。头痛眩晕，面色苍白者：属血虚头痛。头脑空痛，腰膝酸软者：属肾虚头痛。1.两侧头痛属于A.厥阴经B.太阳经C.阳明经D.少阳经E.太阴经正确答案D答案解析侧头部痛，痛在两侧太阳穴附近为甚者：属少阳经头痛。故选择D。2.邪犯阳明经所致之头痛部位为A.太阳穴附近B.前额部C.后头部D.额顶部E.头痛连齿正确答案B答案解析前额部连眉棱骨痛：属阳明经头痛。故选择B。身重、身痒的要点及其临床（一）身重身重是指患者自觉身体沉重的症状。主要与水湿泛溢及气虚不运有关。身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。身重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所致。热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。（二）身痒身痒是指患者自觉全身皮肤瘙痒不适的表现。多由风邪袭表、血虚风燥、湿热浸淫等所致。多见于风疹、瘾疹、疮疥、黄疸等疾患。问耳目考核内容耳鸣、耳聋的临床表现及意义目眩的临床表现及意义目昏、雀盲的临床表现及意义耳鸣
