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1、临床不合理用药分析(抗菌药物专题)南京军区福州总医院药学科主任临床药师 曾昭全思与想对近 5 年抗生素处方和医嘱的讲评分析、想得到以下目的： 加强合理用药的基本概念： 熟悉合理用药的基本要素： 把握合理用药的基本原则： 浅析不合理用药的原因与对策： 巩固医生, 药师的基本功：选药与干预资料来源 门急诊处方： 纠纷病例：包括外院 监测医嘱病例： 下科讲评的医嘱： 官司病例： 全国通报的病例：声明 讲评病例对事不对人，也不对科 请不要对号入座 为了学习，共同提高 通过分析，促进用药的合理性 水平有限，仅供参考合理用药基本慨念合理用药的意义和目的： 药物作用的两面性： 合理用药的意义：安全、有效、
2、经济、适当 合理用药的目的：充分发挥药物作用和疗效、保证安全用药，减少毒性反应，有效利用资源，减少浪费。合理用药的基本要素安全性：让患者承受最小的治疗风险，获得最大的治疗效果。即单位效果所承受的风险应尽可能小。（风险/ 效果）合理用药的基本要素有效性：通过药物的作用达到预定目的： 根除致病源治愈疾病 延缓疾病的进程 缓解疾病的临床症状 预防疾病的发生 避免 ADR 的发生 调节人体生理功能合理用药的基本要素经济性： 获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低（成本/ 效果） 即为使用等效低价药合理用药的基本要素适宜性： 适宜的用药对象：病生理状况，经济条件 适宜的药物：药理药效药动满足治疗需要，合
3、并用药注意相互作用 适宜的时间：药动学参数 t1/2 适宜的剂量：个体化给药 适宜的给药途径：风险低的、安全性高的 适宜的治疗目标：医患共识不合理用药的后果得不到预期的治疗效果： 对症，剂量， 疗程，相互作用，延误病情，不全愈复发， ADR，毒性，危及生命等增加费用和疗程 医疗纠纷增加：不合理用药的后果引起 ADR 或药源性疾病： 因 ADR 而住院占住院人数的 5% 住院病人 10%25% 出现 ADR 10%20% 住院病人得药源性疾病 住院死亡患者中 14%死于药源性疾病( 美国27.8%) 2.4%2.9%住院患者死于 ADR 每年因抗生素 ADR 而死亡的患者有 20 万以上不合理用
4、药的后果 耐药菌株增加：超级细菌，多重耐药细菌 每年死于感染而无药可救者 8 万人以上 浪费资源：钱是老百姓的，资源是国家的 第三代头孢霉素一年浪费 9 亿多元 抗生素一年浪费约 100 亿元 耐药菌向社会传播：不合理使用抗菌药物分析 无指征预防性使用抗生素 抗生素选择不当 不合理配伍 抗生素用量用法不当 溶媒选择不当 接瓶 对策一、无指征预防性使用抗生素 1 、男、14 岁、 诊断：小褪青紫斑块( 无骨折等) R：头孢唑林 2g Vd 1/12h阿米卡星 100mg Vd 1/12h头孢氨苄胶囊 0.25g PO 1/8h年龄用药指征小孩禁用重复用药分析 无开放性伤口，无骨折骨裂 血象正常
5、无使用抗生素的指征 重服用药: 头孢氨苄与头孢唑林 氨基糖苷类小孩禁用 建议：开理疗单冷敷 1 天后再热敷纠纷病例 2 、女 56 岁 诊断：胆囊结石 R：1 、左氧氟沙星 0.2g Vd 1/日 2、庆大霉素 8 万 U Vd 1/日 3、哌拉西林 2g Vd 1/日 4、头孢哌酮 2g Vd 2/日 5、手术后头孢哌酮 2g Vd 2/日 6、头孢哌酮 2g Vd 2/日 至第 14 天后改用莫西沙星、阿米卡星、头孢米诺静滴至第 30 天出院分析 血象正常，无感染或炎症的指征 入院至手术：每天用抗菌素，不重复 剂量，给药次数， 疗 程不足 低浓度刺激易出现细菌耐药 二类手术，抗菌素使用二代
6、即可，且不超 3 天 二类手术，抗菌素不必用到出院 术后使用抗菌药物时间越长，感染几率越高 胆囊手术头孢哌酮不是首选的 3、男 46 岁 诊断：心肌扩张型心衰，心功能级 R：青霉素钠 400 万 U+NS 250ml Vd 1/12h (苯 唑西林钠，哌拉西林钠） 使用 23 天后停药无指征心衰怕钠：增加血容量和心脏后负荷分析 血象正常，无感染指征，属预防用药 每日 500 毫升 NS 和钠盐抗菌素摄入，会增加血容量和心脏的负担，导致心衰加重，也会引起全身性水肿 建议：不需预防应用抗生素 有感染指征选用溶媒不含钠为佳 4 、女 2545 岁 诊断：支气管哮喘 自服氨茶碱无效就诊（血象不高） R
7、：阿莫西林胶囊 0.5g 1/8h po R: 头孢拉定 0.25g 1/6h po R: 头孢克肟 0.2g 1/12h po R: 头孢丙烯 0.5g 1/12h po R：头孢吡肟 2g VD 1/12h哮喘不是细菌感染所致许多病例均选用抗菌药物进行抗炎治疗分析 血象正常, 无咳无痰, 无发热, 只有哮喘 支气管哮喘是非特异性炎症, 不是细菌感染引起, 抗菌药物无直接作用, 若有咳有痰有发热 WBC 或中性粒细胞升高 X片提示阳性等可考虑加用抗生素 建议：无细菌感染的支气管哮喘，不需应用抗生素。可用糖皮质激素抗炎解痉 5 、男、女、1868 岁 、诊断：（类手术）腰椎压缩性骨折，左腰软组
8、织损伤 R：头孢哌酮（头孢米诺，头孢地嗪， 头孢曲松，哌拉西林及含酶抑制剂，左氧氟沙星，莫西沙星，头孢匹罗，头孢吡肟等）静滴，2/日，258 天分析 无开放性伤口，无细菌感染或类切口 无需使用抗菌药物， 选择抗菌药物挡次过高 疗程过长 类手术切口预防用药只有 12 天，且用二代抗菌药物 类手术切口预防用药越长感染几率越高 6 、男 35 岁 因发热 2 天，皮肤出水痘就诊 诊断：水痘 R：头孢克洛片 0.125g 1/8h po( 希刻劳颗粒)是病毒不是细菌分析 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒性疾病，不宜常规预防性应用抗菌药物. 抗菌素对病毒无效 建议：可改用板蓝根颗粒，适当加利巴韦林。
9、二、抗生素选择不当 1 、女，15 岁，因 发热，T38.3 摄氏度，检查双侧扁桃体炎度肿大，表面可见脓苔。WBC 为 12*109/L，粒细胞百分比为 89% R：5%GS 100ml头孢噻肟钠 2g Vd 1/12h有用药指征，以 G+球菌对 G+菌的作用，第三代头孢不如第二代和青霉素类分析 急性急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌。首选为青霉素，红霉素或头孢唑林。对溶血性链球菌感染，第三代头孢的疗效不如第一第二代头孢和青霉素钠。 建议：不用头孢噻肟钠， 2 、男 46 岁 因咳嗽咳痰 5 天就诊检查，诊断：急性支气管炎 R：NS 100ml头孢地嗪 2g Vd 1/d左氧氟沙星 0.4g
10、 Vd 1/d病原菌未查明无维持量，T1/26h,1/12h联合用药指征不明，抗菌谱有重叠抗菌药物应单瓶溶解使用,不应二种混合分析要有明确的联合用药指征： 病原菌未查明：包括免疫缺陷的严重感染 单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的混合感染 单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 长期治疗产生耐药的深部感染：结核等分析 无头孢地秦的维持量: 头孢地秦 t1/2 为 6 小时，一天应二次给药。 二者抗菌谱相当，故为重复用药 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要单独溶媒静滴，且相隔 4 小时 联合使用三代药的指征不足。 建议：单用左氧氟沙星， 3 、男 59 岁 因发热咳嗽 2 天就诊检
11、查：T38 度 胸正位片：右肺中叶实变影。WBC13.2*109/L，粒细胞 90%诊断：肺炎链球菌肺炎 R：NS 200ml头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g Vd 1/12h诊断明确选药不当分析 肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌 首选青霉素，次选头孢唑林和红霉素 第三代头孢疗效不及前者 建议：不宜使用第三代头孢类 4 、女 29 岁 因尿急尿频 2 天就诊，未做尿的病原学检查，诊断：急性膀胱炎 R：罗红霉素胶囊 0.15g 2/d PO诊断依据不足选药不当分析 尿路感染最常见的致病菌是革兰氏阴性菌，其中大肠埃希菌占 70%以上， 在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性菌有效的抗菌药物， 罗红霉素是
12、抑菌剂，是抗 G+菌为主 建议：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或复方磺胺甲恶唑 5 、王* 女 28 岁 诊断：肺炎、尿毒症、心衰 R：1. 头孢噻肟钠舒巴坦 2.25gNS 50ml Vd 1/12h2. 胸腺五肽 20mg+5%GS50ml Vd 1/ 日3. 地高辛 250ug 1/晚4. 呋塞米 20mg 1/8h5. 螺内酯 20mg 1/12h选药不当：对肾脏毒性对肺炎用药不如二代头孢和青霉素类溶媒量不足，滴速要慢与抗菌药不能直接接瓶，要隔瓶剂量偏大：与速尿合用会提高血浓，要注意监测和观察利尿药会降低抗菌药血浓分析 头孢噻肟对肾的毒性最大, 尿毒症不是首选的 头孢噻肟对肺炎有效, 但尿毒
13、症患者要减量. 溶媒量不足( 心衰足量), 高浓度滴速要慢 第三代头孢抗 G+球菌效果不如二代和青霉素 呋塞米增加地高辛的血浓度, 要监测 利尿剂会降低抗菌药物的血浓度 6 、女 53 岁 诊断：乳腺肿瘤 R：头孢米诺 2g5%GS 200ml Vd 1/12h选药不当分析 乳腺手术、类切口，用头孢米诺预防感染，挡次太高，不符合指导原则和38 号文件要求。7、纠纷案例术前 WBC 为 7.6*109/L 、入院后每天静滴脂肪乳、氨基酸等 1 ，11：30 左氧氟沙星 0.2g Vd 2 ，8 ：30 头孢哌酮舒巴坦 2g Vd 3 ，8 ：30 阿米卡星 0.2g Vd 4 ，9 ：10 谷氨
14、酸诺氟沙星 0.2g Vd 5, 手术：头孢哌酮舒巴坦 2g Vd 2/12h 6 ，9 ：15 头孢哌酮舒巴坦 2g Vd 2/12h 14，16：30 滴完 出院滥用抗菌药，违反规定分析 术前每天用一种抗菌药物，不符合规定 病人无感染指征，术前半小时使用即可 类手术，无需用到出院， 23 天即可 头孢哌酮不是首选药，以肾排为主， 本例术前术后均用脂肪乳和氨基酸与复合维生素等也是无指征的8 、纠纷病例 韦某 男 60 岁，肝植后发热、咳黄痰 T37.6, 血象: 白细胞计数 7.1*109/L, 粒细胞:71.7%.淋巴细胞:19% 胸透及胸部 CT:大叶性肺炎( 双肺)长期服免疫抑制剂G+球菌感染 免疫抑制剂所致免疫抑制剂引起低下诊断是明确的分析 白细胞 粒细胞 1 - 30：7.1*109/L 71.7% 2 - 03：14.24 81.3 2 - 04: 22.62 93.74 2 - 07: 22.87 96.0 2.08: 13.47 98.0 2 - 10: 10.29 76.3 2 - 22: 9.74
