医专教材溶血

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1、医专教材新生儿溶血病,概述 新生溶血病（hemolytic disease of newborn HDN）系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。至今发现的人类26个血型系统（ABO、Rh、MN、Kell、Duffy、Kidd等）中，以A、B、O血型不合新生儿溶血病为最常见，其次为Rh血型系统。,病因与病理生理 胎儿由父亲遗传获得母体所不具有的血型抗原，胎儿红细胞经胎盘进入母体后，该血型抗原刺激母体产生相应的血型抗体IgG，当这种抗体进入胎儿血循环与胎儿的红细胞发生凝集时，引起胎儿血管外溶血(免疫性溶血)，并因此导致胎儿贫血、水肿、肝脾肿大、心力衰竭，生后很快出现黄疸。 胎儿Rbc 胎盘 母体

2、产生IgG 与胎儿Rbc 结合 通过单核吞噬细胞系统胎儿血管外溶血,临床表现均由溶血引起。 大量溶血造成严重贫血，甚至导致心力衰竭。 因胎儿严重贫血、低蛋白血症和心力衰竭而致全身水肿。 贫血使髓外造血组织代偿性增生出现肝脾肿大。 娩出时黄疸往往不明显，但很快出现并迅速加重。 溶血产生的大量未结合胆红素透过血脑屏障使脑神经核黄染，产生神经系统症状，即胆红素脑病，又称核黄疸。,新生儿溶血病最常见于ABO系统和Rh系统的母子血型不合时。 ABO血型（ABO blood type）不合：母亲多为O型，婴儿是A型或B型；少数母A婴B或母B婴A。由于A、B血型物质广泛存在于自然界某些植物、寄生虫及细菌中，

3、O型母亲通常在孕前早已接触过A、B血型物质抗原的刺激，并产生了相应的抗A、抗B的IgG，故ABO血型不合约40%50%在第1胎即可发病。 Rh血型（RH blood type）不合：母血型为Rh阴性，缺乏D抗原，婴儿为Rh阳性，具有D抗原，分娩时胎儿Rh阳性红细胞进入母体循环，使之产生DIgG抗体，后者再进入胎儿体内即产生免疫性溶血。第1胎影响小，胎次越多，受累越重。若其母曾输过Rh阳性红细胞而产生抗体，则第1胎Rh阳性胎儿也可发病。,ABO溶血病40%50%发生于第一胎，Rh溶血病往往第一胎不发病。其原因是孕母在第一胎妊娠前就可受自然界其他具有A、B血型物质的刺激产生抗A、抗B抗体(IgG)

4、； 而抗Rh(D)抗体只能由人类的血型抗原刺激产生，如孕母妊娠前未接受过Rh阳性的血，则第一胎一般不发病，下一胎是否发病主要取决于其是否具有与上胎相同的血型抗原；Rh溶血病一旦发生，则下一胎亦往往发生，且比上一胎重。,临床表现 ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型；第一胎可发病，临床表现较轻。 Rh溶血病一般发生在第二胎；第一次怀孕前已致敏者其第一胎可发病；临床表现较重，严重者甚至死胎。,症状轻重与溶血程度基本一致。 Rh溶血病一般较重，ABO溶血病多较轻。 重者有严重贫血、水肿、心力衰竭、肝脾肿大，甚至死胎。 轻者除黄疸外，可无其他明显异常。 黄疸 贫

5、血 肝脾大 胆红素脑病（核黄疸）,黄疸 多数ABO溶血病的黄疸在生后第23天出现； Rh溶血病一般在24小时内出现并迅速加重; 血清胆红素以未结合型为主,如溶血严重可造成胆汁淤积,结合胆红素升高。,贫血 轻者血红蛋白140g/L，到新生而后期才出现贫血，重者则常80g/L，易发生贫血性心力衰竭。,肝脾大 Rh溶血病患 儿有不同程度的肝脾增大; ABO溶血病患儿则不明显。,胆红素脑病（核黄疸） 未结合胆红素升高时易通过血-脑屏障导致胆红素脑病。胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后47天出现症状。 典型的临床表现可分为4期： 警告期 痉挛期 恢复期 后遗症期,警告期 表

6、现为嗜睡、喂养困难、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱或消失、肌张力减低等，持续1224小时。,痉挛期 患儿可有发热，两眼凝视、肌张力增高、角弓反张前新囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，重者因呼吸衰竭或肺出血而死亡。 此其约持续1248小时。,恢复期 先是吸吮力和对外界反应渐恢复，随后呼吸好转，肌张力恢复正常。 此期约持续2周。,后遗症期 核黄疸四联症 手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作； 眼球运动障碍：眼球向上运动障碍，形成落日眼； 听觉障碍：耳聋，对高频音失听； 牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。 此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐（继发性癫痫）、抬头无力和流涎等后遗症(早期称为中枢性协

7、调障碍或脑损伤综合征)。,实验室检查 血型检查 溶血检查 致敏红细胞和血型抗体测定 其他,血型检查 检查母子ABO和Rh血型,溶血检查 血常规 Rbc Hb 早期新生儿毛细血管血Hb145g/L可诊断为贫血; 网织红细胞(RC)增高(第1天6); 血图片有核红细胞增高(10/100个白细胞); 查LF或血清胆红素 血清总胆红素和未结合胆红素明显增高,贫血程度分类 根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度 新生儿Hb为144120g/L为轻度; 90g/L为中度; 60g/L为重度; 60g/L为极重度。,致敏红细胞和血型抗体测定 改良直接抗人球蛋白试验 抗体释放试验(antibody rel

8、ease test) 游离抗体试验(free antibody test),改良直接抗人球蛋白试验 即改良Coombs试验,测定患儿红细胞上结合的血型抗体。 用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏。 该项为确诊试验。,抗体释放试验（antibody release test） 测定患儿红细胞上结合的血型抗体。 通过加热使患儿致敏红细胞结合的来自母体的血型抗体释放于释放液中，将该释放液与同型成人红细胞混合发生凝结。 也为确诊试验。,游离抗体试验（free antibody test） 测定患儿血清中来自母体的血型抗体。 患儿血

9、清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离AB或Rh血型抗体，可能与红细胞结合引起溶血。 用于估计是否继续溶血和换血效果，但不是确诊试验。,其他 G-6-PD活性等,诊断 产前诊断 生后诊断,产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及丈夫均应进行ABO和Rh血型检查; Rh血型不合者,孕妇在16周时应检测血中Rh血型抗体,以后每24周检测一次,当抗体效价逐渐升高,提示可能发生Rh溶血病,还应于28周后检测羊水中胆红素浓度,以了解是否发病及程度。,生后诊断 根据母子血型不合，新生儿早期出现黄疸且进行性加重，改良Coombs试验

10、或抗体释放试验阳性即可确诊,鉴别诊断 先天性肾病 新生儿贫血 生理性黄疸 其他,先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大,新生儿贫血 双胞胎的胎胎间输血，或胎母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。,生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血三项试验可资鉴别。,其他 G-6-PD缺乏、TORCH感染、败血症等,治疗 产前治疗 新生儿治疗（产后治疗）,产前治疗 血浆置换 宫内输血 酶诱导剂 提前分娩,血浆置换 对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分娩的孕妇，进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血。,宫内输血

11、对胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，而肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓宿红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血。,酶诱导剂 孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥90mg/日，以诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸。,提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1：32或1：64以上,用分光光度计测定羊水胆红素增高,且羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值(L/S)2者,提示胎肺已成熟,可考虑提前分娩。,新生儿治疗（产后治疗） 光照疗法（phototherapy） 药物治疗 换血疗法 其他治疗,光照疗法（phototherapy） 简称光疗，是降低血

12、清未结合胆红素简单而有效的方法。 原理 未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体 ，经胆汁和尿液排出。 4Z，15Z胆红素 光+O2 4Z,15E胆红素+光红素 Z型 异构 E型,波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好,日光灯或太阳光也有一定疗效。 光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素正常。,设备 主要有蓝光箱、蓝光床、蓝光毯。 蓝光箱以单面光160W、双面光320W为宜；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm； 蓝光灯管使用300小时其能量减少20%，900小时减少35%，2000小时减少45%； 光疗时，婴儿双眼用黑色眼罩保

13、护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖后盖黑布，其余均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜(或14天;现多为间歇照射)。,注意事项 光疗时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，会阴、肛门部用尿布遮盖后盖黑布，其余均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜(或14天;现多为间歇照射)。,指征 一般患儿(足月儿)血清总胆红素205umol/L(12mg/dl),早产儿256umol/L(15mg/dl); 超低出生体重(ELBM)儿85umol/L(5mg/dl),极低出生体重(VLBM)儿 103umol/L(6mg/dl)； 新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素85umol/L(5mg/dl)。

14、 此外，也有学者主张对超低出生体重(ELBM)儿生后即进行预防性光疗。,副作用 可出现发热、腹泻、腹胀和皮疹，但多不严重，可继续光疗； 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱苷肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素(光疗时VitB25mg Tid,光疗后5mg QdX3天); 不显性失水增加、低钙，应适当补充水分及钙剂； 当血清结合胆红素68umol/L(4mg/dl),ALT AKP,光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症,此时应停止光疗,青铜症可自行消退。 腹胀较重时对症处理（哭吵不安）。 因箱内温度较高，不适而哭吵不止，无法光疗，休息或镇静后进行。,药物

15、治疗 白蛋白 纠正代谢性酸中毒 肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白（IVIG） 激素,白蛋白 输血浆每次25ml/kg(很少用)或白蛋白1g/kg，每日1次，直至黄疸减轻。以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生,纠正代谢性酸中毒 用5%碳酸氢钠提高血pH值，2.55ml/kg,以利于未结合胆红素与白蛋白联结。,肝酶诱导剂 可增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素能力。 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日； 尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。,静脉用免疫球蛋白 用法为1g/kg，于68小时内静脉滴入，早期应用效果较好，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。,激

16、素 地塞米松0.51mg/kgD 甲基强的松龙1030mg/kgD 强的松12mg/kgD,换血疗法（exchange transfusion） 作用 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血； 换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病； 纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,换血指征 大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有下列任一指征者应换血： 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68umol/L（4mg/L），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者； 生后12小时内胆红素每小时上升12umol/L（0.7mg/dl）者； 总胆红素已达到342umol/L（20mg/dl）者(现在临床上多不以此为标准)； 不论血清胆红素高低，已有胆红素脑病的早期表现者； 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应放宽指征。,方法 血源 Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用O型血； 母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血，也可用抗A或抗B效价不高的O型血患儿同型血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆