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1、 贾英杰的前列腺癌病因病机观点及用药经验 贾英杰教授从事医疗、科研工作三十余年，在临床实践和基础研究中渐成治疗专病特色，提出“正气内虚，毒瘀并存”为恶性肿瘤的基本病机，以扶正、解毒、祛瘀并举，为治疗恶性肿瘤的基本法则，并自拟“消岩汤”方。贾教授将前列腺癌归为时代病，认为其基本病机亦为“正气内虚，毒瘀并存”，以“扶正解毒祛瘀利湿”为基本治法。笔者有幸随师临证，聆听教导，现将贾教授关于前列腺癌的病因病机观点及用药经验阐述如下。1 病因病机虚、毒、瘀、湿前列腺癌据其临床表现，可归属中医学肾岩、癃闭、癥积、淋证、腰痛、尿血等病范畴。贾教授认为，其病因病机多责之于“正气亏虚(以肾、脾、肝三脏虚为主)及膀
2、胱湿热”，正如医宗必读所言：“积之所成，正气不足，而后邪气踞之”；诸病源候论诸淋病候曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。现代医家对前列腺癌的病因病机提法多样，然而贾教授认为“虚、毒、瘀、湿”是该病病机的核心。其中，“毒”是诱因，“虚”是内因，“瘀”和“湿”是病理产物，后又成为致病因素，此四者相互交织，互为因果，贯穿病程始末。前列腺癌发病率的逐年升高与现代生活节奏、饮食习惯的改变，社会老龄化，纵欲过度，感染疫毒等因素有关，这些都切合时代病的特征，故贾教授将前列腺癌归为时代病。认为其病因病机是纵欲过度，肾精虚衰，天癸枯竭，损及元阳，导致肾阴阳两虚；过食肥甘燥烈之品生热助湿，湿热下注；纵欲过度或思欲
3、不遂，导致相火妄动，使前列腺经常处于充血状态，日久引起瘀血内停；加之外界毒邪乘虚侵入下焦，致使肾与膀胱气化失司，脏腑功能紊乱，气血津液运化失常，湿热、瘀血、癌毒内生，最终诱发前列腺癌形成。癌瘤形成后，耗伤精血，损伤元气，侵犯膀胱或出现骨转移，引起尿血、癃闭、贫血、病理性骨折等，更加重机体气血亏虚及瘀、毒、湿聚积的程度；前列腺癌术后及放、化疗后，损伤正气，耗伤津血，导致正气亏虚，阴虚毒热。湿浊困脾，久病耗伤脾气，脾虚则运化失司，难以充养先天之肾精。此外，肝经绕阴器，抵少腹，与前列腺关系密切；且“乙癸同源”，肾虚及肝。如此便形成“虚、毒、瘀、湿”恶性循环。综上，在前列腺癌的发生发展变化过程中，虚、
4、毒、瘀、湿相互影响，相互交织，互为因果，贯穿始终，动态变化，即不同患者、不同阶段主次矛盾发生变化。如早期以湿热、癌毒互结为主；手术期以气血亏虚为主；内分泌治疗期以阴阳失调为主，兼夹湿、毒(癌毒、药毒)、瘀；化疗期以脾肾虚为主，兼夹瘀、毒、湿；骨转移期(晚期)以肾阳亏虚、正气衰竭为主，兼夹瘀、毒。临证须病证结合，抓关键病机，不可拘泥。前列腺癌的基本病机仍可归为“正气内虚，毒瘀并存”。“邪之凶险者谓之毒”，广义的毒包括阳毒、阴毒，阳毒即热毒、火毒、风毒；阴毒即瘀毒、湿毒、水毒。老年男性正气亏虚、天癸枯竭，对毒的清除能力差，加之饮食、空气、环境中的毒素蓄积，内生癌毒，诱发前列腺癌。2 治则治法扶正，
5、解毒，祛瘀，利湿贾教授执简驭繁，把握“虚、毒、瘀、湿”这一基本病机，治以“扶正(益肾健脾滋肝)解毒(清热解毒)祛瘀(祛瘀软坚)利湿”为主，病证结合，辨证施治，权衡攻补。临证多用清补之品配伍解毒抗癌之品，如生黄芪、太子参、猫爪草、半枝莲等，不用虎狼攻伐之品；注意顾护胃气：消积药与补益药配伍，以消助补；软坚散结药与清热解毒药并用；注意疏调气机：补益药与理气醒脾药配伍，补而不滞；理气以助祛瘀：祛瘀多选用行气活血之品，基本不用虫类破血动血之品；予邪出路：通利二便。目前，寻求中医药治疗的前列腺癌患者多属中晚期，经历了手术、内分泌治疗或放、化疗等，此时患者常有阴阳失调、正气亏虚之症，同时又伴有一系列毒副作
6、用和并发症，中医药治疗的主要目的在于减毒增效，改善临床症状；扶正祛邪以稳定病灶；提高生存质量，延长生存期。3 遣方用药经验清代医家高锦庭曰：“癌瘤者及五脏瘀血浊气痰滞而成。”前列腺癌亦属慢性病，病情缠绵，因积致虚，扶正与祛邪应贯穿始终，其巧妙之处就在于随病情变化权衡“邪祛则正安”与“养正积自除”。前列腺乃多血之脏，易瘀易滞，治疗不忘活血化瘀，推陈致新。前列腺位居下焦，易聚湿生热，“癌毒伤正首先耗气”，人体正气亏虚，气化不利，水液停聚变生痰饮湿浊。另外，贾教授尤为关注二便情况，“二便为五脏六腑之信使”，前列腺癌更应通大便、利小便，即取“围兵必缺”之意，给邪以出路，使体内壅滞之湿浊、邪热、瘀毒由前
7、后二阴分消走泻，邪去积自消。再者“病家所苦谓之疾”，急则治其标，缓则治其本。贾教授正是基于对前列腺癌的认识，拟定基本方：黄芪30g，川芎、补骨脂、蛇六谷(或白花蛇舌草)、车前草、黄柏、王不留行各15g，生大黄520g，郁金、姜黄各10g，等。若尿等待、排尿不畅者加石韦、萹蓄，下焦气化不利者，在此石韦、萹蓄基础上稍加柴胡为引经药，或以柴胡易黄芪。神农本草经载：柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”贾教授认为柴胡疏利少阳有利于下焦气化，且柴胡可推陈致新，故清利下焦湿热时可稍佐柴胡；此外，柴胡疏肝解郁有利于治疗肿瘤患者的情绪郁抑。若排便无力者加枳壳、厚朴、炒莱菔子；大便干结难下
8、者在二药基础上加生地黄、玄参、麦冬以增液行舟；若大便黏滞解不尽，是体内痰湿偏甚，酌加半夏、浙贝母、苍术等。随着疾病的发展变化，虚、毒、瘀、湿主次矛盾发生变化，用药亦当随症加减。前列腺增大伴结节者，予莪术、夏枯草、生牡蛎。若病情进展、标志物升高，可酌加具有抗癌活性的中药，如半枝莲、半边莲、预知子、铁包金、石见穿、山慈姑等，以清热解毒、软坚散结。对于接受化疗，出现恶心呕吐者，予竹茹、旋复花、代代花；食欲不振，苔滑齿痕者，予豆蔻、砂仁、檀香以芳香醒脾化湿；食积不化、胃脘饱胀者，予鸡内金、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)。接受内分泌治疗，出现疲乏、自汗、盗汗者，予黄芪、防风、浮小麦、糯稻根、五味子。骨
9、蒸劳热或持续低热者，予银柴胡、地骨皮、牡丹皮。瘀象明显者酌加红花、丹参、鸡血藤等。腰酸痛，属肝肾虚者，予熟地黄、山茱萸、杜仲、桑寄生、川续断。骨转移疼痛者，予全蝎、透骨草、络石藤、骨碎补等。4 病案举例例1：马某，男，68岁。2002年3月主因“小便不通”就诊于天津某医院确诊为前列腺癌，未发现转移，临床分期期，于2002年4月行前列腺左右叶切除术，术后病理示：前列腺癌Gleason级；(双侧)睾丸、附睾、输精管组织未见显著变化。术后间断服中药汤剂治疗，2004年患者复查前列腺B超示：残余前列腺内小结节，患者拒绝手术，以中医药配合内分泌治疗。2004年6月13日诊见：易汗出，量多，潮热，时有潮热
10、心烦，下腹部不适，纳可，夜寐尚安，小便可，大便时干时溏，舌暗红、苔黄，脉沉弦。辨证为湿热壅盛，毒瘀互结。治法以清热解毒，祛瘀利湿为主，佐以益气养血，敛阴止汗。处方：黄芪、防风、赤芍、知母、生地黄、苍术、虎杖、白芍、糯稻根、车前草、白花蛇舌草、预知子、当归、王不留行、莪术各15g，郁金、姜黄、川芎、黄柏各10g，浮小麦30g。服药14剂后，下腹部不适及心烦潮热较前明显减轻，汗出量多较前减轻，仍易汗出，纳可，夜寐尚安，小便可，大便调，舌暗红、苔黄，脉沉弦。予上方去苍术、知母，加生牡蛎30g，夏枯草10g，玉竹15g。服药14剂后，患者汗出症状明显改善，继以上方加减服用巩固疗效。2004年12月8日
11、患者病情基本稳定，精神状态良好，无明显不适，复查前列腺B超示：前列腺钙化斑。前列腺特异性抗原(PSA)0.08ng/mL(正常值0.004.00ng/mL)；游离前列腺特异抗原(FPSA)0.08ng/mL(正常值0.001.00ng/mL)。其后患者坚持中药结合间歇内分泌治疗，每隔半年复查1次，FPSA、PSA均在正常范围内。2005年12月13日复查前列腺B超示：前列腺萎缩，伴微小钙化。PSA0.08ng/mL，FPSA0.05ng/mL。2008年11月24日复查PSA1.23ng/mL，FPSA0.66ng/mL，腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾、前列腺未见明显异常。随访至2012年4
12、月，生存期10年。按：该患者素体湿热毒邪偏盛，湿浊之邪阻滞气机，热毒伤津耗气，致气滞血瘀夹热化火，虚火内灼，逼津外泄，故潮热、汗出量多。在该病例中“湿、热、瘀、毒”为主要矛盾，虚为次要矛盾。内分泌治疗是目前中晚期前列腺癌的主要治疗方法，但在经过中位时间为1830个月的缓解期后，绝大多数患者会发展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），宣告内分泌治疗失败；同时其副作用也使部分患者难以忍受而终止治疗。该患者口服中药汤剂配合间断内分泌治疗生存期达10年，并将内分泌治疗的副作用降至最低，且病灶一度稳定，生活质量得到改善，这莫不归功于中药的多靶点效应及解毒增效之功。例2：王某，男，63岁，2005年12月无明
13、显诱因出现“低热、腰痛、胸闷、憋气”就诊于天津某医院，查胸CT示：肺转移癌，左侧部分肋骨破坏，双侧胸腔积液。查ECT示：肋骨、胸腰椎、骨盆多发骨质代谢改变，考虑骨转移癌可能性大。PSA：92.7ng/mL，提示前列腺癌。于2006年1月行前列腺切除术，术后病理示：前列腺腺癌。因体质因素未行化疗，予锶-89皮下注射治疗，后间断予博宁抗骨转移治疗。2006年2月13日初诊症见：咳嗽，痰色黄、质黏难咯出，腰痛，纳可，夜寐欠安，二便可，舌淡暗、苔白微腻，脉沉弦。辨证为痰热壅肺，治以清肺化痰，降逆止咳。处方：瓜蒌30g，鱼腥草、麦冬、生地黄、生薏苡仁、连翘、远志各15g，黄芩、赤芍、百部、桔梗、生栀子、
14、枇杷叶、前胡、白前、浙贝母各10g，炒莱菔子20g。服药14剂后咳嗽、咳痰明显减轻，继以上方加减服用14剂以巩固疗效。2006年4月17日复诊：咳嗽、咯痰已好转，肺部病情基本稳定，唯腰乏力、腰痛，余未诉明显不适，纳可，夜寐尚安，小便可，大便日一二次，不成形，舌质红、苔薄白，脉沉弦。辨证属脾肾亏虚证，治以益气健脾滋肾，佐以祛瘀、利湿。处方：黄芪30g，太子参、熟地黄、女贞子、杜仲、川续断、桑寄生、泽泻、山茱萸、枸杞子、芡实各15g，菊花、郁金、姜黄、白术各10g，白芍20g。14剂后腰乏力、腰痛明显减轻，以上方加减继服。2007年11月7日复诊：腰部酸软、乏力，双膝关节疼痛，余未诉明显不适，纳可
15、，夜寐尚安，小便可，大便不成形，舌质暗红、苔白，脉沉弦细。辨证为肝肾亏虚，瘀血湿浊互结。治以滋养肝肾，强筋壮骨，佐以祛瘀利湿。处方：熟地黄、生薏苡仁、泽泻、山茱萸、菟丝子、白芍、杜仲、川续断、桑寄生、枸杞子、牡丹皮、鸡血藤、补骨脂、骨碎补、猪苓、川芎、牛膝各15g，防风、郁金、姜黄各10g。服14剂后腰酸痛、膝关节疼痛明显减轻，继续以上方加减服用。2007年12月5日复查PSA27.7ng/mL；2008年1月5日复查PSA25.5ng/mL；2008年3月因PSA升高(113.76ng/mL)始服康士得联合中药汤剂治疗。2008年4月9日复查PSA4.9ng/mL；2008年7月23日腰酸乏好转，未诉明显不适，复查PSA4.7ng/mL。患者一直坚持服中药汤剂，病情一度稳定，随访至2010年2月。按：该患者为前列腺癌晚期多发骨转移、肺转移，2006年2月初诊时病情较重，据某医院预测患者生存期为半年左右，服贾教授汤药2月后肺部症状已基本稳定，唯腰痛症状明
