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1、临床机械通气技术,首都医科大学附属北京红十字朝阳医院 北 京 市 呼 吸 病 研 究 所,1,稻谷书屋,机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法,2,稻谷书屋,一、历史,早期阶段 负压通气阶段 正压通气阶段 正压通气是目前最常用的方法,3,稻谷书屋,二、应用指征,通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍 需强化气道管理者：保持气道通畅，防止室息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,4,稻谷书屋,具体适应症,肺部
2、疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后 心肺复苏。,5,稻谷书屋,需行机械通气的参考指标,呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率3540次/分或68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg; PaCO2进行性升高，pH动态下降。 病种不同，需行机械通气的指标不同 COPD、ARDS、支气管哮喘、,6,稻谷书屋,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低
3、血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症,7,稻谷书屋,三、正压通气的生理影响（1）,1.对呼吸的影响 a.肺泡通气量增加 b.肺内气体分布及V/Q比值变化 c.改变气道肺力学性质 d.减少呼吸功 2.对心血管功能的影响 a.胸腔压增加，静脉回流障碍 b.肺血管受压，右心负荷增加 c.心脏大血管受压类心包填塞，CO下降，SBP下降,8,稻谷书屋,三、正压通气的生理影响（2）,3.肾脏：排尿减少肾淤血，ADH增加 4.肝脏：血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响 5.中枢神经系统：PaCO2降低使脑血
4、流减少，颅内压随之降低；颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。,9,稻谷书屋,四、呼吸机（respirator）的基本构造和种类,基本构造 气源 气路控制开关 加温、加湿装置 气道 肺 控 制 系 统 呼气控制开关 呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能,10,稻谷书屋,呼吸机的种类,A.依工作动力不同 手动、气动、电动 B.依吸呼切换方式不同 定压、定容、定时 C.依调控方式不同 简单、微电脑控制,11,稻谷书屋,五、正压机械通气的操作方法（一）,呼吸机与患者的连接 鼻/面罩 气管插管经鼻，经口 气管切开 候罩,12,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（二）通气
5、方式的选择（1）,吸气相送气方式： （1）控制通气方式 CMV (controlled mechanical ventilation) 容积目标型，压力目标型 （2）辅助-控制通气方式 assisted CMV或A-CV （assist-controlled ventilation) 容积目标型，压力目标型 （3）间歇强制通气方式 IMV (intermmitant mandatory ventilation) 同步IMV SIMV 容积目标型，压力目标型,13,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（2）,吸气相送气方式： （4）压力支持通气方式 PSV (pressure s
6、upport ventilation) （5）压力控制通气方式 PCV (pressure controlled ventilation) （6）强制（最小）分钟气量通气 MMV (mandatory/minimum minute volume ventilation) （7）容量支持通气方式 VSV (volume support ventilation ),14,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（3）,吸气相送气方式 （8）压力调节容量控制通气PRVC (pressure regulated volume control) （9）容量保障压力支持通气 （volume-a
7、ssured pressure support ventilation) （10）成比率通气PAV （proportional assist ventilation） 另有一些结合方式 SIMV+PSV;吸气保持/呼气延迟；叹气,15,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（4）,吸-呼切换方式 压力，容量，时间，流量切换方式。 反比通气 IRV (inverse I/E ratio ventilation) 压力控制反比通气（PCIRV）的应用。 呼气末状态调节 （1）呼气末正压 PEEP (positive end expiratory pressure) （2）呼气末负压
8、NEEP (negative end expiratory pressure) （3）呼气末零压 ZEEP (zero end expiratory pressure),16,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（5）,吸呼双相状态调节： （1）持续气道正压 CPAP (continuous positive airway pressure) （2）压力释放通气 PRV ( pressure release ventilation) 双时相间歇气道正压 BIPAP (biphasic intermittent positive airway pressure,BIPAP),17
9、,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（二）通气方式的选择（6）,一些特殊的机械通气技术： （1）分侧肺通气 ILV(independent lung ventilation) （2）液体通气 LV(liquid ventilation) （3）气管导管自动阻力补偿 （Automatic Tracheal Compensation,ATC） （4）自动变流（AutoFlow） （5）气管内吹气（Tracheal Gas Insufflation, TGI）,18,稻谷书屋,（1）吸入氧浓度（FiO2）:常用值45%； 50%时警惕氧中毒。 （2）潮气量（Vr）:常略大于自主呼吸潮气量。 一般按61
10、5ml/Kg计；70Kg Vr0.4L或MV6l开始。 （3）呼吸频率（RR）依自主呼吸情况及原发病而定。 常用频率范围1220次/分。Vr与RR决定每分钟通气量（MV） （4）呼吸时比（I/E）:依通气、氧合、气道压等情况而定。 常用值为1/2。若吸气时间呼气时间，称反比呼吸。 以上四项为定容方式通气的基本参数,五、正压通气的操作方法（三）呼吸机参数的调节（1）,19,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（三）呼吸机参数的调节（2）,（5）气道峰压（peak airway pressure） 在定压方式时决定压力切换值。一般宜小于25cmH2O （6）压力支持水平（pressure suppor
11、t level） PSV方式下使用。常用值530cmH2O （7）呼气末压力值（PEEP或NEEP） PEEP值常在215cmH2O 。使用PEEP后需特别注意对循环的影响；另 需注意气压伤问题。应加强对气道压、肺容量、血压监测。 （8）同步触发灵敏度（Trigger） 一般置于-1-3cmH2O ；流量触发问题。 （9）气流波形（wave form）:减速波可降低气道峰压。,20,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（三）呼吸机与自主呼吸的对抗的处理,积极寻找原因最为重要 患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。 呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故
12、障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。 呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。 必要时可使用镇静或肌松剂。,21,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（三）,关于人机协调的概念 吸气触发协调 吸气流速、气量协调 吸呼切换协调 关于可容许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia,PHC）,22,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（四）人工气道管理,吸入气体的加温加湿问题 吸痰 雾化吸入 气管内滴入 气囊充放气 呼吸机管道管理,23,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（五）通气效果的观察和反馈调节,体征
13、变化 血气监测 通气力学 胸片 气体代谢分析 肺循环血流动力学监测 有关推算指标 监测及反馈调节目标：气管导管位置正确；通气、氧合改善、呼吸循环协调 上机后床边必须随时有医护人员,24,稻谷书屋,五、正压通气的操作方法（六）呼吸机的撤离,积极创造撤机条件 准确把握撤机时机 实施一个平衡过渡的技术方案 T管，IMV，PSV，SIMVPSV。 拔管问题,25,稻谷书屋,六、正压机械通气的合并症,气压伤/容量型肺损伤 循环功能抑制 其他脏器合并症 呼碱 氧中毒 院内感染 呼吸机故障 人工气道合并症,26,稻谷书屋,七、有关的护理学问题,强调床边监护 几个需特别注意的问题 报警的设置与处理 防脱管、堵管 床边常规备简易呼吸器 防交叉感染 心理护理与非语言交流,27,稻谷书屋,其他机械通气方式,简易呼吸器的使用 至关重要，务求熟练掌握 高频通气技术 负压通气技术 LFPPVECCO2R，等,28,稻谷书屋,
