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1、,目前稽核监察制度的不足之处,目前平安的审计制度著重在财务审计工作 现有的审计人员并不具备判断核保核赔工作质量的技术能力,Legend1 Legend1 Legend1 Legend1 Legend1,监察审计部,寿险总部,稽核监察部,产险公司,证券公司,信托公司,集团公司,机构 多数成立在,审计人员 背景多为,工作重点 费用管制 资产管理 单据管理 目标达成率,审计报告,整？工作通知书,1,核保/核赔审计制度的组织框架,总公司核保核赔部,审计部,核保室,核赔部,财务审计室,核赔审计室,核保审计室,核保室,核赔部,稽核监察部,财务审计室,核赔审计室,核保审计室,审计部,财务审计室,核赔审计室,
2、核保审计室,审计部,稽核监察部,在区域中心成立后，审计作业与业务完全独立,全职审计人员对核保核赔作业质量进行结案覆查,核保室,核赔部,短期之内,区域中心成立后,汇报,检查,2,审计检查的层级说明,了解机构内人员的业能力水平及共同缺失 了解机构内对技术人员管理水平，如考核、赔训 了解机构对总公司政策制度的落实程度 了解个别专业人员的技术能力与常犯错误 防范舞弊违纪的发生 确定报案受理、立案等行政程序均符合总公司要求 确定调查、判断、赔付、理算等专业决定的合于逻辑 找出办案过程巯失并予以指正 找出条款指？可能造成疑？之处,机构层级,个人层级,个案层级,+,=,=,=,机构内所有专业人员表现,总公司
3、政策制度执行情况,个人所有受检个案之综合评分,审计人员抽检个案，据审核规则进行结案覆核,绩效评定,绩效成果,3,审计工作的后续步骤,二级机构审计部,三、四级机构总经理,二级机构总经理,二级业务负责主管,被审计人,总公司核保核赔部,了解机构内每位专业人员表现 依据审计结果作为奖忝考依据 了解单位作业实况及普遍缺失 针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善 向二级机构提出要求协助辅导,了解单位作业实况及普遍缺失 针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善 向总公司提出必要的支援及协助,了解下辖机构作业状况 针对各地审计结果订定培训管理辅导计划 更新人事档案的计成绩记录 了解机构内每位专业
4、人员表现 依据审计结果作为奖忝考依据 了解单位作业实况及普遍缺失 针对缺失在流程，人员配置，管理制度加以检讨改善 向总公司提出必要的支援及协助,藉审计结果了解个人缺失并作为改进之依据 视需要向二级单位请求技术支援协助 藉审计结果了解个人缺失并作为改进之依据 视需要向二级单位请求技术支援协助,了解个别核保人技术能力作业水平实况，作为晋升、考核、调度之依据 对二级机构提供必要支援，协助其辅导三、四级机构 更新人事档案上的审计成绩记录 定期发布全国性审计结公告，说明各地作业实况并提出普遍共同缺失要求改进 配合协助稽核监察部对重大违纪事件进行调查处理,4,核保核赔审计试点工作的流程,设计人事档案格式内
5、容 设计人事档案管理制度 己建立广东全省核保核赔人事档案 己完成广东省核保核赔人员分析,制定审计大纲 设计个案审计细则 设计机构审计细则 讨论审计规则层次范围 设计评分表 完成各层级审计规则设计初稿 完成各层级审计考评表稿,选定抽检险种 选定抽检机构 进行审计规则测试 修正审计规则 完成各层级审计规则定稿 完成考评表及评分标准,对送定机构及险种进行个案柔机构审计 根据审计结困对个人及机构提出报告 了解试点机构核保核赔作业实况 了解个别人员专业能力水平及缺失,访谈相关人贝了解目前稽核人员薪资结构 配合人力资源小组专业人员生涯规划原则，设计审计人员人事制度 完成审计人员人事制度及生涯规划初稿,主要
6、活动 主要成果,5,对核保核赔工作有在问题的对策,关键业绩指标,审计制度,集中处理中心,二级机构规划,问题：现公司与分公司的连系,问题：核保核赔质量控制,问题：技术人员人力配置,问题：核保核赔作业部门设置,二级,三级,四级,高,中,低,Type,A,B,本章节重点,6,必须建立核保核赔人员人事档案的原因,平安必须建立一套完善的核保核赔人事档案，作为这些技术人员惩考核、告训、升迁的纪录及依据,主要议题 总共的人员数目有多少？ 人力配置是否合适？ 每位专业人员的技能如何？ 需要的培训是什麽？ 每个人在岗位上的表现如何？,7,制定审计规则的原则,硬性规则 是否符合权限规定？ 是否符合时效规定？ 是否
7、符合程序规定？ 是否符合条款规定？ 是否符合理算规定？,软性规则 是否己收齐必要证据？ 是否对存在疑点进行调查？ 是否作出正确的逻辑判断？,现行审计制度无法考核的部分,8,评价成绩表 办案内容评估 无异议：一符合规定 些微疏失：不致造成结果误判的小过失 严重疏失：可能周成误判、纠纷或舞弊的过失 参照规定层改进建议 参照寿险理赔导论p.XX 起权案应於24小时内上报,检查表范例个案层次,核保审计个案审计表 主要项目 投保单填写 保额规定 主训体检标准 高额保件 财务状况 健康损伤项目评点 核保人意见 其它,共包含23条审计细则,核赔审计个案审计表 主要项目 报案及？报规则 受理与立案规则 核赔调
8、查规则 核赔理算规则 赔付规则 时效规则 程序规则,共包含32条审计细则,9,关键业绩指标之定义技术后勤部门,预期目标 对全国核保、核赔人的资历、技能按现需求能够确实掌握 依据人事档作为调动考核升迁、评聘的依据 在新版的LBS系统中应将人事档案数值？，以求资料更新的迅速性和一致性,核保室,核赔部,三、四级机构,二级机构,人事部,核保室,核赔部,核保室,核赔部,核保室,负责建立基本资料 平时每三个月向二级机构更新内容 遇有人员异动立即更新,保管全国核保核赔人事档案 依据人事档案作为调度、升迁、考核、评聘标准,更新审计结果,核保室,核赔部,总公司,负责管理本身及下属三、四级机构的人事档案 平时每三
9、个月向总公司更新一次内容 若进行审计工作，则於次周向总公司更新,培训纪录 专业工作考评纪录 审计结果,基本资料 工作屐历 奖惩情况,人事资料卡*,正面,反面,*Seeappendix,10,核保审计机构审计表 主要项目 核保人制度贯彻 作业绩效 核保作业培训 核保业务统计,共包含17条审计细则,核赔审计机构审计表 主要项目 核赔人制度贯彻 核赔作业品质 作业绩效 核赔作业培训 时效掌握 核赔业务统计 部门建设,共包含24条审计细则,检查表范例机构层次,11,审计试点工作结果个别核赔人案例,件数 16,无异议 75%,此微疏忽 0,此微疏忽 25%,姓名 刘超,整体优势： 结案速度快，给付及时
10、尚存问题： 1.申请人在理赔申请书上未亲笔签名 2.申请日期不明 3.调查力度不够例：重大疾病索赔金额超过一万元，未进行调查 4.保险事故原因与性质认定错误例：被保险患慢性胃炎，胆囊炎30年并己确诊的案件，未调查且己赔付，核赔结论认定错误 5.授权委托材料欠缺例：赔案审核案后，被保险人或受益人未亲自领取保险金，没有委托其他人或己委托其他人但未提供有关委托手续的，代理人在无授权委扦书的情况下领取保险金,12,审计试点工作结果个别核保人案例,审核件数 59,无异议(件数) 50,占% 85%,机构 广州,优势： 核保时效强，保证了新契约承保的顺利进行 缺失 对被保人从事职业的审核不严，许多保单存在
11、职业性质含糊不清，职业危险性无法判明的现象，如在工作性质样填写个体、私营、待业、职员等。例：保单404-405、404-46、404-40、404-41、404-50 体检规则行不力，达体检标准之投保申清未要求体检，例：404-07、404-37 对于健康损伤项目的评点存在1)对于危险因素的考虑久全面2)核保资料不全，导致对额外危险的把握不清，难以保证评点的公平性与准确性例：404-21具体情况及改进建议详见个案处理计表 核保人不签署核保意见,核保人 李广志,些微疏忽(件数) 4,占% 6.5%,严重疏忽(件数) 5,占% 8.5%,13,审计规则的细什流程,制定初稿,随机抽取 平安长寿险50
12、份 重大疾病险50份 97年度理赔案50件,每机构随机抽取 平安长寿险50份 重大疾病险50份并呈交97年1-7月所有理赔案件,结案覆核,优秀核保核赔人,平安麦肯锡小组,总公司核保核赔部,随机抽样,测试初稿并修订,完稿,寿险核保审计规,寿险核赔审计规,核保审计,核赔审计,14,审计试点工作结果机构核保工作范例,一、业务方面 整体优势： 核保时效性强，保证了新契约承保的顺利进行 共同缺失 对被保人从事职业的审核不严，许多保单存在职业性质含糊不清，职业危险性无法判明的现象，如在工作性质样填写个体、私营、待业、职员等。此类保件约占总数的15% 体检规则执行不力，达体检标准之投保申请未要求体检，此类个
13、案约占数的3% 对于健康损伤项目的评点普遍存在1)对于危险因素的考虑欠全面2)核保资料不全，导致对额外危险的把握不清，难以保证评点的公平性与准确性 核保人不签署核保意见，审计保单中约95%以上核保意见样为空白 二、管理方面 核保作业统计均能按总公司要求进行 拒保、延期、加费卷票能详细分类归档主要缺失 单位内无经总公司授权职任的核保人 资深核保陆续离职，现有5名核保人有4名从业经验少於半年 曾发生部门经理签批承保意见或影响核保意见情形，如违背投保规则主附险要求而仍予以同意承保 核保人人均作业绩偏低，八月份仅为48.8件/日 无对三、四级机构核保人员系统性培训及管理，仅在三月召开一次核保生调培训班
14、,15,审计试点工作结果机构核赔工作范例,整体优点： 结案速度快，给付及时 尚存问题： 1.权利人在理赔申请书上未亲笔签名 2.申请日期不明例：申请人在填写理赔申请书时，未填写理赔申请日故在审计赔案时就无判断立案时效，结案时效 3.调查力度不够 例：被保险人因反复右上腹痛20余年，现因此住院进行治疗，索赔医疗保险该案就现有材料看，具有带病投保的倾向，但未作调查 例：被保险因患重大疾病要求索赔，保险金额超过一喁元，在公司的程规则中规定必须调查的，但未作调查 例：被保险人因患慢性肾结石等慢性疾病，索赔医疗保险金，提示核赔人员该病可能是投保前己经存在的疾病，但未作调查 4.意外事故证明欠缺例：被保险
15、人因车祸死亡，索赔死亡保险但其提供的证明材料中，意外事故证明欠缺 5.授权委托资料欠缺例：赔案审核结案后，被保险人或受益人未亲自领取保险金，没有委托其他人或己委托其他人但未办理有关委托手续的，代理人在无理赔申请书的情况下，领取了保险金,姓名 徐英 吴泽辉 霍健 刘超 黄晓慧 王家增 总计,些微疏忽 4.76% 2.50% 16.6% 0 12.5% 22.2% 9.8%,严重疏忽 9.52% 2.50% 16.60% 25.0% 12.50% 0 11.00%,件数 1 2 6 16 16 9 50,无异议 85.7% 95.0% 66.6% 75.0% 75.0% 77.7% 79.2%,1
16、6,审计人员来源,技能要求 熟悉人身险条款及实务处理流程 具备必要法律、医学等相关知识 熟悉总公司核保核赔人制度 具充足实务经验及表现优异 能从事立场中立的独立作业 良好的表达及沟通能力,筛选条件 具备二年以上保险、医学或司法相关经验 专职从事核保或核赔工作满一年以上 本科以上学历 无行政处分记录 通过全国核保核赔人中级考试资格 通过总公司面试 通过总公司对其结案覆核审计,第一批审计人员应来自目前资深的核保核赔人 通过筛选条件的均为素质最高的人员，应提供较佳的待遇及生涯规划,17,审计人员生涯规划,目前晋升途径,契约部,核保室,核赔部,区域管理中心,审计部,审计部,路径2：成为原单位部门经理,路径1：成为区域中心高级审计人员,高级核保核赔人,中级核保核赔人,初级核保核赔人,核保(赔)经理一级以上,核保(赔)主任二级经理二级,核保(赔)人主任二级,目前的生涯规划是在一条专业途径上发展,考试 年资,考试 年资,级职,将来途径,初步构想,18,推行审计制度的程序,审计工作说明会,三、四级机构检查时间表,实地检查,各地区实施推广,成果反馈,任命审计人员,决定推广顺序及地区分组*,全面建立核保核
