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1、中蒙医院死亡病例讨论,普外科,病例汇报,患者 王淑芳 女 60岁 入院时：T：36.0 P：95次/分 R：20次/分 BP：125/76mmHg；该患者约于5年前无明显诱因出现右上腹部疼痛，多于进食油腻食物后发作，自行口服药物（具体药名、剂量不详）治疗，症状无明显缓解，右上腹部疼痛发作频率增多，症状逐渐加重，今为系统治疗而来我院，检查后以“慢性胆囊炎”收入院，本次入院以来无寒战、高热；无恶心、呕吐；皮肤黏膜无黄染，饮食尚可、二便正常。 全身检查：全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅正常；颈部正常；心肺（-）；脊柱四肢正常；肛门及外生殖器正常。腹平软，上腹部压痛阳性，腹肌微紧张，无反跳痛
2、，肝脾肋下未触及，墨菲斯征阳性，肝区无叩击痛。彩超：脂肪肝；胆囊壁增厚；心电图：正常；X线：未见异常。CT：轻度脂肪肝；WBC：6.93109/L。,病史汇报,既往史：II型糖尿病病史10年余，自行口服二甲双胍缓释片治疗，血糖控制一般；高血压病史10年余，口服替米沙坦治疗，血压控制尚可，血压最高可达150/100mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史；家庭条件一般；无吸烟史；无饮酒史；无冶游史；无放射物、毒物接触史。 临床初步诊断：1、慢性胆囊炎急性发作 2、II型糖尿病 3、I级高血压,术前讨论记录,讨论意见： 1.术前准备情况：1）完善
3、相关检查：血常规，凝血功能，肝肾功能，血常规。 2）术前请麻醉科会诊，术前禁食水，备皮，导尿。 2.手术指征：1）反复右上腹部疼痛五年余，加重三天。 2）腹平软，上腹部压痛阳性，腹肌微紧张，无反跳，痛墨菲斯征 阳性。 3）彩超：脂肪肝，胆囊壁增厚，心电图正常，X线未见异常，CT轻度脂肪肝，WBC：6.93X109/L. 4）无手术禁忌症，术前准备已完毕，待手术。 3.手术方案：腹腔镜下胆囊切除术.,4.可能出现的意外及防范措施： 1）麻醉意外请麻醉科会诊。 2）术中大出血，避免损伤血管，如有损伤给予输血。 3）损伤周围临近脏器，术中避免损伤脏器。 4）术后血栓形成，加强围手术期护理，避免血栓形
4、成。 小结：通过术前讨论，同意手术，立即完善相关准备，待手术。,手术 患者约于15:40入手术室，平卧手术台上，全身麻醉、气管插管成功后取头高脚低位，常规刷手，常规碘伏消毒手术区皮肤三遍，铺各种无菌单，尖刀切开脐下小弧形切口长约1.5cm，自切口气腹针穿刺，充入CO2,气腹成功后，置入抽卡及腹腔镜，镜下全腹探查见：胆囊严重充血、水肿，胆囊壁增厚，与大网膜及严重粘连，小肠、结肠未见异常。尖刀切开剑突下皮肤约1.5cm，置入抽卡及操作钳，尖刀切开右下腹皮肤约0.5cm，置入小抽卡及胆囊抓钳，镜下解剖胆囊三角，数枚可吸收夹夹闭胆囊动脉及侧支动脉，断开胆囊动脉，沿胆囊壶腹充分游离胆囊颈，数枚可吸收夹夹
5、闭胆囊颈部，断开胆囊颈，用电钩逐渐将胆囊自胆囊床逐渐分离，用自制手套取出胆囊，剖开胆囊见胆囊内为胆汁，未见结石，术中诊断：1.慢性胆囊炎(急性发作)2.局限性腹膜炎。碘伏纱条清理术区，仔细检查无活动出血，清点纱布器械如数，右下腹切口留置橡胶引流管，腹腔内喷洒医用透明质酸钠凝胶，取下所有腹腔镜装置，缝合各切口，无菌敷料包扎。术中顺利，麻醉满意，术中出血约10ml，术毕，安返病房。给予一级护理，给予奥美拉唑静点抑酸治疗，给予头孢哌酮舒巴坦钠联合奥硝唑静点抗感染治疗，给予注射用白眉蛇毒静推止血治疗，密切观测病情变化。,护理记录,抢救记录 患者于7:10测BP：102/62mmHg,P：95次/分，自
6、行由家属搀扶起床洗漱时出现昏迷后不慎出现头部轻微磕碰，查体头部未见明显异常，突然出现呼吸、心跳骤停，立即请内三科值班医师急会诊给予盐酸肾上腺素1mg静推，给予硫酸阿托品0.5mg静推，给予盐酸多巴胺100mg快速静脉滴注，给予尼可刹米0.375g静推后，患者生命体征无复苏迹象，于07:25给予电除颤后一次后进行立即心肺复苏术后患者生命体征无复苏迹象，于07:30给予盐酸洛贝林3mg静脉推注，再次给予尼可刹米1.875g静脉滴注后再次电除颤一次后继续心肺复苏，患者生命体征无任何复苏迹象，于07:35再次给予盐酸肾上腺素1mg静脉推注，阿托品0.5g静脉推注后再次给予电除颤一次，同时麻醉科宋文平主
7、任立即给予吸痰后呼吸机辅助呼吸，并给予尼可刹米1.875g快速静脉滴注，给予盐酸肾上腺素1mg静脉推注，硫酸阿托品0.5mg静脉推注后继续进行心肺复苏术，患者生命体征腹复苏迹象，于07:47再次给予电除颤一次后继续胸外按压，患者生命体征无复苏迹象，07:52分再次给予盐酸多巴胺100mg快速静脉滴注，给予尼可刹米0.375g静脉推注后患者生命体征无复苏迹象，继续胸外按压并给予电除颤一次，,同时立即给予地塞米松磷酸钠注射液10mg、氨茶碱0.5g，尼可刹米1.875g快速静脉滴注，再次给予盐酸肾上腺素1mg及硫酸阿托品0.5mg静脉推注后继续给予胸外按压，患者生命体征仍无复苏迹象，08:00内三
8、科武刚主任医师参与抢救，嘱再次给予盐酸肾上腺素1mg静推，给予尼可刹米1.875g及地塞米松10mg快速静脉滴注后再次给予电除颤一次并继续给予胸外按压，患者生命体征仍无复苏，再次下病危通知，并继续积极抢救，08:12内二科盛吉功主任参与抢救，给予电除颤一次后继续胸外按压，患者于08:18心电监护示水平线，武刚主任医师和盛吉功主任医师讨论研究病情后，双侧瞳孔散大，颈动脉搏动消失，对光反射消失，呼吸、心跳停止，宣告抢救失败，临床死亡。患者家属同意终止抢救并签字,患者家属同意拔除右腹部引流管，拔除时引流管内少许淡黄色引流液约30ml，拔除后给予无菌敷料覆盖引流口。,死亡原因：急性心肌梗死致心脏骤停，
9、抢救无效死亡。 死亡诊断：1.急性心肌梗死，2.慢性胆囊炎急性发作，3， II型糖尿病4.I级高血压,诱 因,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。 工作过累、重体力劳动等。 精神紧张、情绪激动时。 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质 。 寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。,治疗要点,一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林 解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。 再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可
10、能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。 （1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI） （2）溶栓疗法（适应症和禁忌症） （3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,治疗要点,消除心律失常 （1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。 （2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。 （3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。 （4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。 控制休克 治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心
11、衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。 其他治疗,护理问题,疼痛 ：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关。 活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关。 焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 胸闷 与心肌缺血缺氧有关。 睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关。 心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 潜在并发症 心力衰竭、心律失常。,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。 出血现象能及时发现或预防。 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。
12、能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。 自诉胸闷减轻或消失。 睡眠情况得到改善。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 心律失常能被及时发现和处理。,护理措施,（）疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。（此患者术后禁食水。） 给氧，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。 心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。 遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。,护理措施,（）有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关 ：术肢制
13、动，并向患者解释重要性，以取得合作 固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或 术区有无血肿 严密监测生命体征 随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝， 或出现血尿 如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予 积极的处理 ：患者未发生出血,护理措施,3）活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。 ：急性期绝对卧床休息 根据病情采取循序渐进方式活动 协助病人生活护理 解释合理活动的重要性 制定个性化的运动处方,护理措施,（4）便秘 与活动少，绝对卧床有关 ：指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜 排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露 排便时提供隐蔽的环境 严密监测生命体征
14、，尤其是血压的变化 ：患者未发生便秘,护理措施,）知识缺乏 ：给患者讲解疾病相关知识 发放宣传手册 把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加 强、加深病人的理解 同时不放松对患者家属的健康宣教,护理措施,（6）焦虑 与担心疾病愈后及无家属陪伴有关 ：解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾 病的信心 向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员 的严密监护下并能得到及时的治疗 加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人 的信赖 鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏 的损害,护理措施,7）胸闷 与心肌缺血缺氧有关 ：持续中流量至高流量给氧 给予心理护理，减轻患者紧张情绪，
15、减低心肌耗氧量 遵医嘱给予硝酸甘油缓解症状 严密监测生命体征，尤其是血压的变化 ：患者自诉无胸闷。,护理措施,（8）睡眠型态紊乱 与术侧肢体制动有关 ：协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而 产生的不适 创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加 病人的心理负担 遵医嘱给予口服舒乐安定,护理措施,（9）心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 ：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。 协助病人生活护理。 少量多餐易消化饮食，限制探视。 记录出入量，控制输液速度。 备好急救器械和药品。,护理措施,（10）潜在并发症 ：心力衰竭 ：
16、监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度， 严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、 颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音 记录患者的出入量 避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担 的因素 一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理,护理措施,（11）潜在并发症 ：心率失常 ：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化 发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生 遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发 生 准备好急救药品和设备，随时准备抢救,护理总结 1.术前病人评估不到位，手术前未查本院心电图，对病人总体情况掌握不全。 2.术后因护理人员较少，危重病人抢救经验不足，未达到重症患者专任专护，心梗患者要求患者绝对卧床，患者依从性差，医护人员干预不到位。 3.加强危重患者护理常规的学习。,
