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1、 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998特种设备安装改造维修许可申请书表格格式TSZS0042003特种设备安装改造维修许可申请书 编号：TS 申请单位： 设备种类： 施工类别： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制TSZS0042003申请单位基本情况单位名称所 在 国所在省(市、区)所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人
2、数 取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真共 页 第1页申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备)原有许可新申请许可备 注共 页 第 页申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人： 职务： 日期：TSZS004
3、-2003TSZS0042003TSZS004-2003单位主管部门意见主管部门负责人： 单位（公章） 日期：受理安全监察机构意见 负责人： 日期：（专用章） 受理编号：TS共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工数量设备类别（类型）级别年年年年年数量合计（台、公里）产值（万元）数量合计(台、公里)产值（万元）共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参 数直径（mm）主要材质数量（公里）使用
4、单位监检单位压力(MPa)温度()介质共 页 第 页TSZS004-2003申请单位资源占地面积（m2） 厂房面积（m2） 曝光室面积（m2） 设计人员数安装改造维修作业人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数电气工程师人员数机械工程师人员数其他专业人员数量年产值（万元）各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数共 页 第 页管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学 历所学专业职 称持证作业类别（方法）级别（项目）共 页 第 页TSZS004-2003TSZS004-2003主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数共 页 第 页TSZS004-2003主要检验与试验仪器设备状况序号仪
5、器设备名称仪器设备能力仪器设备数自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围共 页 第 页TSZS004-2003分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：共 页 第 页提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数备 注共 页 第 页TSZS004-2003特种设备安装改造维修许可申请书填写说明1 适用范围包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。2 封面 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。施工类别：按安装、改造、维修分别填写。申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）
