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1、乳腺癌的内分泌治疗讲,1,一 乳腺癌的内分泌治疗 二 粒细胞集落刺激因子的临床应用 三 乳腺癌诊断及治疗最新进展、ATAC试 验最新结果,乳腺癌的内分泌治疗讲,2,乳腺癌的内分泌治疗,乳腺癌的内分泌治疗讲,3,内容,内分泌治疗前言 内分泌治疗如何治疗乳腺癌？ 芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的比较,乳腺癌的内分泌治疗讲,4,乳腺癌危险因素-激素,乳腺癌的内分泌治疗讲,5,3. 受体 + + + ,激素刺激肿瘤生长的过程,1. 雄激素,2. 雌激素,芳香化作用,脂肪、肌肉、 肝脏、乳腺癌细胞,雄激素(1)经过芳香化 作用转化成雌激素,雌激素(2)与乳腺(3) 肿瘤细胞表面的 雌激素受体发生反应,刺激肿瘤
2、生长(4),乳腺癌的内分泌治疗讲,6,绝经后乳腺癌与雌激素,乳腺癌，尤其是老年妇女乳腺癌，大多是激素敏感性肿瘤（雌激素受体ER，孕激素受体PR为阳性） 雌激素能促进乳腺肿瘤的持续生长 绝经后妇女的卵巢不再产生雌激素 绝经后妇女的雌激素是通过肾上腺分泌雄激素，然后雄激素经过芳香化过程转化而来,乳腺癌的内分泌治疗讲,7,所有这些方式都能剥夺肿瘤细胞的营养，阻断或延缓肿瘤生长,芳香化酶抑制剂,阻断雄激素芳香化过程,阻断雌激素生成,三苯氧胺(诺瓦得士),阻断雌激素与肿瘤细胞结合,使肿瘤细胞缺少 雌激素支持,内分泌治疗的作用方式,乳腺癌的内分泌治疗讲,8,芳香化酶抑制剂 阻断雌激素产生,三苯氧胺 阻断雌
3、激素和肿瘤发生作用,常用的内分泌治疗药物,乳腺癌的内分泌治疗讲,9,内分泌治疗的受益,乳腺癌的内分泌治疗讲,10,内分泌治疗的优点,疗效明确，应用方便。 与化疗相比毒副反应显著减轻，生活质量提高。 无需住院，花费相对便宜。 容易耐受，可以长期用药，保持良好的疗效。,乳腺癌的内分泌治疗讲,11,内分泌治疗的适用人群,激素受体阳性的乳腺癌患者,ER（） PR（） ER（） PR（） ER（） PR（）,乳腺癌的内分泌治疗讲,12,芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的比较,乳腺癌的内分泌治疗讲,13,术后辅助内分泌治疗,患者是否绝经？ 是用雌激素受体拮抗剂，还是用芳香化酶抑制剂？ 用哪种芳香化酶抑制剂？ 上述
4、问题常使临床医师感到困惑！,乳腺癌的内分泌治疗讲,14,绝经的标准,双侧卵巢切除后。 年龄60岁。 年龄60岁，停经12月，没接受化疗、TAM、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内。 年龄60岁，正在服TAM或托瑞米芬,FSH及雌二醇水平在绝经后范围内。,乳腺癌的内分泌治疗讲,15,正在接受LH-RH类似物治疗的患者无法判定是否为绝经。 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断依据。 芳香化酶抑制剂对卵巢有功能的患者没有治疗作用，因此不能用于因治疗诱发闭经，无法准确评估卵巢功能的患者。,乳腺癌的内分泌治疗讲,16,绝经前辅助内分泌治疗方案（用于ER和/或PR阳性
5、）,见TAM的应用及注意事项。 药物性卵巢去势： 戈舍瑞林（诺雷德）是一种合成的强效十肽促性腺激素释放激素(GRH)类似物。是一种卵巢功能抑制药物，戈舍瑞林（诺雷德）阿那曲唑推荐用于绝经前ER阳性患者。 戈舍瑞林（诺雷德）可导致闭经，但停药后月经可恢复。 药物去势，目前推荐的治疗时间23年。,乳腺癌的内分泌治疗讲,17,关于TAM,该药为雌激素受体拮抗剂的代表药物，对绝经前后患者均有效。对雌激素受体阳性的乳腺癌患者，辅助TAM治疗可使年复发率降低39，年死亡率降低31。口服TAM 5年能显著提高10年无病生存率（DFS）和总生存期。 前瞻性、随机试验证实：TAM 20mg/日，5年为最佳持续时
6、间。对接受化疗及TAM的患者，应当先进行化疗，后应用TAM。,乳腺癌的内分泌治疗讲,18,三苯氧胺如何发挥作用？,三苯氧胺是一种抗雌激素药物： 通过阻断雌激素与肿瘤细胞结合，使肿瘤细胞缺少雌激素支持，延缓或阻止肿瘤的生长 三苯氧胺有类雌激素作用，这些作用既有有利（如维持骨骼强度），也有害（子宫内膜增厚，脂肪肝，等）,乳腺癌的内分泌治疗讲,19,三苯氧胺的潜在副作用,药物的副作用因人而异，因此不可能预测副作用是否会发生以及严重程度 所有的内分泌治疗都能干扰雌激素的产生和摄取，从而产生与绝经期相同的反应，如潮热、阴道干燥、恶心等 三苯氧胺可引起一些更严重的副作用，如： 增加发生子宫内膜癌的危险性
7、增加发生血栓的危险，包括深静脉血栓形成和卒中的危险,乳腺癌的内分泌治疗讲,20,绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗方案及注意事项：,A.高度复发风险患者； B.Her-2过度表达； C.对TAM有禁忌，或用TAM期间出现中、重度不良反应； D.TAM 20mg5年后的高度风险者。, 芳香化酶抑制剂（AI）可向绝经后ER和/或PR阳性患者推荐，尤其具备以下因素者：,乳腺癌的内分泌治疗讲,21,用法（据ATAC、IES、MA-17等） A.术后阿那曲唑5年或来曲唑5年； B.TAM23年后，再序贯使用23年依西美坦或阿那曲唑。 C.TAM5年后，后续强化使用来曲唑5年或依西美坦5年。 D.各种原因不能
8、承受AI治疗者,仍可应用TAM 5年。,乳腺癌的内分泌治疗讲,22,复发转移乳腺癌的治疗选择,1.要考虑患者肿瘤组织的激素受体情况（ER/PR）、Her-2、年龄、月经状态及疾病进展情况； 2.原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者，可能从内分泌治疗中获益。能满足下列条件中一条或数条者可能从内分泌治疗中获益：ER或PR阳性；老年患者；术后无病间期较长；曾获益于既往内分泌治疗。,乳腺癌的内分泌治疗讲,23,3.疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗 4.Her-2过表达者可化疗联合应用赫赛汀 5.ER和PR阴性，术后无病间隔期短，病情进展迅猛，合并内脏有症状或广泛转移，对内分泌治疗无效反应者可化
9、疗,乳腺癌的内分泌治疗讲,24,芳香化酶抑制剂,是目前乳癌内分泌治疗研究最活跃的部分，绝经后妇女，卵巢功能衰退，体内雌激素主要来源于肾上腺产生的雄激素。而肾上腺的雄激素只有通过周围组织，例如脂肪、肝脏、肌肉、毛囊中的芳香化酶，甚至乳癌组织中的芳香化酶，才能转化为雌激素。 而芳香化酶抑制剂这一大类的药物，可以与芳香化酶结合，使它失去酶的活性，使雄激素再也无法转化为雌激素，切断老年妇女雌激素的来源，起到治疗作用。,芳香化酶抑制剂：,乳腺癌的内分泌治疗讲,25,第一代：氨鲁米特(Aminoglutethimide, AG) 第二代：福美司坦(Formestane) 第三代：阿那曲唑(Anastroz
10、ole) 来曲唑(Letrozole) 依西美坦（Exemestan）,常用的芳香化酶抑制剂,乳腺癌的内分泌治疗讲,26,第三代芳香化酶抑制剂的特点：,副作用小 选择性高 使用方便 疗效明确,第三代芳香化酶抑制剂的特点,乳腺癌的内分泌治疗讲,27,芳香化酶抑制剂较三苯氧胺有哪些优势？疗效,三苯氧胺被认为是标准内分泌治疗至少有25年的历史 手术后三苯氧胺治疗五年能使乳腺癌复发危险性降低一半 最近的临床试验显示，芳香化酶抑制剂在治疗早期和晚期乳腺癌方面比三苯氧胺更有效 目前所有的三种芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、依西美坦和来曲唑）都有证据支持能够在不同的情况下替代三苯氧胺上述药物哪个更好？ 迄今尚无对比研究资料,乳腺癌的内分泌治疗讲,28,芳香化酶抑制剂比三苯氧胺有哪些优势？耐受性,芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的作用机制不同，因此产生的严重副作用也较少 不同的芳香化酶抑制剂有不同的化学结构，因此其副作用特点也可能不同 与三苯氧胺相比，芳香化酶抑制剂骨骼系统的副作用可能较多，但可给予高危人群增加骨骼强度的药物来预防,乳腺癌的内分泌治疗讲,29,芳香化酶抑制剂的临床数据,乳腺癌的内分泌治疗讲,30,芳香化酶抑制剂作为术前和预防治疗,乳腺癌的内分泌治疗讲,31,
