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合同范本-tfd工伤仲裁申请书范本合同编号: 工伤仲裁申请书范本 申请人：，男，汉族，年月日出生身份证号：工作单位：住址：电话： 被申请人：地址：法定代表人：电话： 仲裁请求： 裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为级伤残，平均工资为元/月，申请人住院天，停工留薪月，年月日入职至年月日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为： 2.一次性伤残补助金为：月x元/月=元 3.一次性就业补助金为：月x元/月=元 4.一次性伤残补助金为：月x元/月=元 5.住院伙食补助为：天x元/天=元 6.住院护理费为：天x元/天=元 7.停工留薪为：月x元/月=元 8.交通费： 9.住宿费： 10.经济补偿金为：月x元/月=元 事实与理由： 年月日分左右，员工在工作时，不慎。当天送入医院进行救治，年月日办理了，共住院天。出院诊断为：。 年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 年月日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致长沙市劳动仲裁委员会 申请人： _年_月_日 2 / 2
