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1、,培训人：XXX,患者跌倒与坠床风险评估及处置,1,2,3,4,评估、预报、监控制度,跌倒、坠床外伤防范制度,预防与护理规范,应急预案及处理流程,目 录,CONTENTS,评估、预报、监控制度,01,1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在易跌倒、易走失的危险因素。 2、对于易跌倒坠床患者，新入院时记录在首次护理评估单上，Morse跌倒(坠床)风险评估高度危险（大于或等于45分）填写住院患者预防跌倒(坠床)告知书（二份）、Morse跌倒（坠床）风险评估及护理措施落实单，及时制定防范计划与措施，并做好交接班，上报至护理部。 3、对于痴呆、精神有异常或是其它特殊患者，入院时签署特殊病
2、患者及家属告知书，告知家属24小时留陪，确保患者的安全。 4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录。 5、当患者发生跌倒、走失时，护士应迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的危害，将损失降至最低。 6、当班护士要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果立即口头上报护理部，按规定填写护理不良事件登记上报表，24小时内报护理部。有意隐瞒不报者，一经发现将严肃处理。 7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。 8、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。,一、易跌倒、走失患者评估、预报、监控制度,1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评
3、估患者是否存在易跌倒、易走失的危险因素。 2、对于易跌倒坠床患者，新入院时记录在首次护理评估单上，Morse跌倒(坠床)风险评估高度危险（大于或等于45分）填写住院患者预防跌倒(坠床)告知书（二份）、Morse跌倒（坠床）风险评估及护理措施落实单，及时制定防范计划与措施，并做好交接班，上报至护理部。,一、易跌倒、走失患者评估、预报、监控制度,3、对于痴呆、精神有异常或是其它特殊患者，入院时签署特殊病患者及家属告知书，告知家属24小时留陪，确保患者的安全。 4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录。 5、当患者发生跌倒、走失时，护士应迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的危害，将损失降
4、至最低。,一、易跌倒、走失患者评估、预报、监控制度,6、当班护士要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果立即口头上报护理部，按规定填写护理不良事件登记上报表，24小时内报护理部。有意隐瞒不报者，一经发现将严肃处理。 7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。 8、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。,跌倒、坠床外伤防范制度,02,二、患者跌倒、坠床外伤防范制度,1、新入院患者进行跌倒风险评估并记录在首次护理评估单上，Morse跌倒(坠床)风险评估高度危险（大于或等于45分）填写住院患者预防跌倒(坠床)告知书。 2、落实患者跌倒、坠床防
5、范措施。病房内张贴“预防跌倒十知道”标识牌，卫生间有“防跌倒”标识。 3、对于精神异常、意识障碍、烦躁不安的患者，挂防坠床、防跌倒、防外伤标识并加用护栏床档，必要时使用保护性约束带并签知情同意书，必须24小时留陪，重点交班。 4、对年老、行走不稳患者需在家属或专人陪护下行走，严防跌倒。,二、患者坠床、跌倒、外伤防范制度,5、对小儿、术后意识未恢复的患者需采取防护措施，有专人监护或家属陪伴。 6、在床上活动的患者，告知活动时的注意事项 7、因病情需要卧床休息者，护士应指导患者不能随意下床，对有可能发生病情变化、体位性低血压等患者，应提示患者不能大幅度变动体位，防止发生坠床与跌倒。 8、若住院患者
6、意外坠床或跌倒、外伤时，应启动患者发生坠床、跌倒时应急预案。,预防与护理规范,03,三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范,（ 一）用Morse跌倒(坠床)风险评估及护理措施落实单对所有住院病人进行跌倒/坠床风险评估。,1、由谁评估 病人、家属、长期照顾者、医师、病历资料，5人评估而非一人 2、用什么方法评估 询问（用的最多，最方便， 但最容易丢失重要信息）查阅、观察最可靠,评 估,高风险的患者评估为中低度风险的患者 病例漏报 患者得不到有效的预防措施 失去护士、护士长的关注、监管和巡查 跌倒意外事件,跌倒史 追溯到近3个月 主要通过询问患者的方式获得 在评估患者的过程中要注意如果询问患者跌倒史时
7、，患者不愿意说出来或者患者有不服老的心理时，以及有记忆力下降已经忘记时，应该询问与患者长期生活在一起的家人或者照顾者。,疾病诊断：通过询问和查阅病史获得信息,行走辅助 主要通过观察和询问患者在行走或者转移时是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者是否有跌倒的风险。 0分： 1、患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具 2、患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动 3、患者因昏迷、大手术后、极度虚弱等无法自行活动，患者有活动能力因疾病的需求医嘱要求绝对卧床休息,行走辅助 主要通过观察和询问患者在行走或者转移时是否需要辅助用具，评估患者的活动能力及平衡能力，以此来判断患者
8、是否有跌倒的风险。 15分 患者入院时带入辅助用具，患者在家中使用辅助用具但未带入医院，护士观察患者有活动及平衡能力缺失，需要使用辅助用具 20分 需要扶住桌椅行走,药物治疗 20分：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗 （麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药） 0分：无以上情况,0分：1、步态正常、自然、肢体协调 ；2、患者卧床休息，移动依赖平车或轮椅（不包括卧床休息但可以下床活动的患者） 10分：1、因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后）或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力、双下肢力量不足 ； 2、
9、 步态虚弱（指患者可自行站立，但行走时呈小步态、或弯腰、或拖着脚走的情况） 20分： 因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧 或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）,0分：患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行 15分：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、认知障碍（记忆力、判断力下降）或病人非常自 信，对护士的评估提醒漠视,三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范,（二）住院病人跌倒/坠床风险的评估 1、初始评估：凡新入院根据Morse跌倒（坠床）风险评估及护理措施落实单进行风险评估，记录在首次护理记录单上。高度危险（大于或等于45分）填写住院患者预防跌倒(坠床)
10、告知书和Morse跌倒（坠床）风险评估及护理措施落实单。 2、再评估：评分45分的病人均须根据Morse跌倒(坠床)风险评估及护理措施落实单每3天进行评估记录1次。转入病人、病情变化、跌倒/坠床后等情况下要及时评估记录。,三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范,（二）住院病人跌倒/坠床风险的评估 3、护士长定期检查护士对住院病人跌倒/坠床评估及预防措施的落实情况，定期检查病区安全隐患，并做好防护措施。 护士长怎么做？ 1）从容易入手，厕所洗手池防滑地垫，地灯，紧急呼叫铃、扶手，宣传资料是否齐全。,（二）住院病人跌倒/坠床风险的评估护士长怎么做？2）跌倒逐项培训 参加人员：医生、护士、保洁员 培训内
11、容：与科疾病知识、与科评估、预防跌倒防范知识 (PDCA)、病区保洁要求。 培训要求：有课件、有参加人员签名、有考核、有通过率3）、以老带新，选择一个病例多人进行评估，评价后再 评估，找出问题（全员参与、全员考核）。4）、整理本科室所有常用药物（输液类、口服药类、自备药类），护士熟练掌握。,三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范,住院患者预防跌倒(坠床)告知书 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 尊敬的病友： 您好，为了保障您在住院期间的安全，预防跌倒，避免意外伤害，请您仔能阅读并遵守以下须知： 一、容易发生跌倒的危险因素: 年龄大于60岁儿童曾有跌倒病史无家属陪伴步态不稳视力模糊营
12、养不良、虚弱、头晕、颈椎病、尿失禁等贫血或体位性低血压、低血糖、睡眠障碍意识障碍 (失去方向感、烦躁不安、意识模糊等)肢体功能障碍使用特殊药物，如： 1.利尿剂2.止痛药3.缓泻剂4.镇静安眠药5.心血管用药 二、预防跌倒须知 衣:住院期间，穿着大小合适的衣裤及防滑鞋，沐浴时切记勿赤脚沐浴 食: 了解药物的作用、副作用，如服用镇静剂、安眠、精神类、降压、利尿、调节血糖等药物，及时上床休息，不要轻易下床，以免引起头景，步态不稳而跌倒， 睡觉前2小时勿饮用太多水，睡前如厕，夜间需要如厕时，可寻求护士或家属帮助。 使用频率较高的生活用品，如水杯、纸巾、眼镜等放于易取处，需要帮助时使用呼叫器， 卧:
13、病床高度降至最低、床摇柄归位、床轮刹车制动。 卧床时拉起床栏，起床时放下床栏，勿跨越床栏或从床尾下床， 从卧位至下床做到“3个半分钟”醒来不要马上起来，在床上躺半分钟，两腿下垂在床沿再坐半分钟；站立半分钟后再行走。 跌倒高风险患者，家属应陪伴在病人身边，勿与病人同睡一张床，避免病人坠床。 行: 尽快熟悉病区环境，少在人员较多的地方走动。 使用合适的防滑助行器具，掌握正确的使用办法，感到头晕、乏力、虚弱时暂缓下床。体位转移或行走时，请通知护士帮忙。 勿穿着拖鞋外出检查。 环: 保洁员打扫拖地、清洗浴室、面盆、厕所时或地面有水、汤、果汁时，请勿下地走动。夜间请将物品收于柜内，无障碍物，保持走道宽敞
14、，打开地灯。 跌倒发生高风险地点：病床边、厕所、面盆边、楼梯、走廊及人员较多处，请注意防范。以上内容已宣教告知。 患者(家属)签名: 责任护士签名: 日期： 年 月 日,三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范,（三）跌倒/坠床的防范措施落实到位， 保证患者安全，减少意外事故发生。 1、标准防护措施 1)告知患者及家属有跌倒的危险，专人陪住， 活动时家属陪护。 2)提供充足灯光，清除病房、床旁、通道等 障碍物。 3)保持地面清洁干燥、告知卫生间防滑措施(淋浴时陪护)。 4)、教会患者使用床旁灯及呼叫器，放于可及处。 5)、日常用物放于患者易取处，穿舒适的鞋和衣裤。 6)、告知起床“三部曲”，即平卧后
15、床上半坐30秒-双腿下垂30秒-行走。,三、患者跌倒、坠床的预防与护理规范,（三）跌倒/坠床的防范措施落实到位， 保证患者安全，减少意外事故发生。 2、高风险防护措施 1）设置“防跌倒”“防坠床”警示标识。 2）告知家属要有专人24小时陪护。 3）使用床档。 4）限制活动、必要时使用约束带。 如果患者/家属拒绝使用床栏或约束带， 需在护理记录单上注明，并请家属签字。 5）加强对患者的夜间巡视。 6）通知医生患者的高危情况进行 有针对性治疗。,应急预案及处理流程,04,四、跌倒、坠床、外伤报告制度与伤情认定制度,1、患者发生坠床与跌倒、外伤时，当事人应及时向科主任、护士长报告，于24小时内向护理
16、部报告并予以登记。 2、发生坠床与跌倒、外伤时应及时查明情况，包括事情经过、原因、受伤部位、伤情。 3、妥善保管造成坠床、跌倒外伤的各种器物。 4、科室针对患者受伤情况组织相应的专家进行会诊，以便确定受伤程度，积极采取措施降低或消除坠床与跌倒外伤所造成的不良后果，填写护理不良事件报告表，并对发生事件的原因进行分析讨论定性。 5、护理质量与安全管理委员会每月对坠床、跌倒、外伤事件进行讨论、分析、定性并提出对当事人的处理意见及整改措施。,五、患者发生跌倒、坠床时应急预案及处理流程 （一）应急程序 1、勿立即搬动患者，通知医生。 2、立即评估患者病情及损伤情况（观察病人意识、瞳孔及测量生命体征、检查有无受伤、受伤部位及严重程度，尤其注意有无颅脑损伤、内出血等，并做好记录。） 3、轻者如擦伤，扶患者至床上，安抚患者情绪。 4、重者如多处损伤、骨折、头部受伤就地抢救（禁止搬动）。 5、遵医嘱给予相应处理（如吸氧、建立静脉通路），严密观察病情，做好记录（将病人的跌倒/坠床经过、受伤部位及伴随的症状与体征、相应的处理等情况，准确、及时地记录在护理记录单上）,分析(跌倒/坠床的危险因素)原因及时改进(
