高速公路监理表格（PDF版）

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1、 平定至阳曲高速公路 监监 表表 平阳高速公路建立管理处 二 OO 九年十月 目 录 序号 编号 表 格 名 称 1 1 分项工程分期计量质量认可书 2 2 工程分项开工申请批复 3 3 进场设备报验表 4 4 施工放样报告单 5 5 检验申请批复单 6 6 工作指令 7 7 监理工作指令执行情况报告单 8 8 工程暂时停工指令 9 9 复工指令 10 10 工地会议纪要 11 11 材料合格签认单 12 12 中间交工证书 13 13 监理日志 14 14 巡视记录 15 15 旁站记录 16 16 监理例会会议纪要 监表 1 分项工程分期计量质量认可书 施工单位： 合同号： 监理单位： 编

2、 号： 分项工程名称 桩号及部位 工程报验单编号： 分项工程总数量： 剩余工程量： 本期完成工程内容及数量： 施工单位： 年 月 日 自检评定结果及附件： 质检负责人： 年 月 日 监理验收情况及签字： 施工放样认可： 材料试验认可： _ 施工质量认可： _ 年 月 日 结论： 驻地监理组长： 年 月 日 施工单位收件签字： 年 月 日 注：本表用于施工单位以监表 5 申报，经试验、检测合格后，可进展分项工程分期计 量的工程；由驻地监理组长签发；施工单位以此做为计量依据； 监表 2 工程分项开工申请批复单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 开工工程名称 桩 号 建议开

3、工日期 方案完工日期 施工负责人 质检负责人 附件： 1、 施工放样报告单 2、 设备进场报验单 3、 进场人员报审单 4、 施工方案 5、 工程技术交底卡片 6、 平安技术交底卡片 7、 标准试验报验单 8、 原材料检验报告 施工单位： 年 月 日 监理审批意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 监表 3 进场设备报验表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致驻地监理工程师先生、女士： 以下设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。 附件：1.设备出厂合格证或审验合格证 2.仪器的计量认可合格证 施工单位： 日期： 年 月 日 序 号 设备名称 规格序号 数量 进场日期 技术状况 拟

4、用何处 备注 1 2 3 4 5 6 致施工单位先生、女士： 经检验： 1.准予进场的设备 2.更换后再报的设备 3.需补充的设备 请尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。 驻地监理工程师： 日期： 年 月 日 监表 4 施工放样报告单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致监理工程师 根据合同要求，已完成 施工放样 工作，清单如下，请予检验； 施工单位： 年 月 日 桩号及位置 工程或部位名称 放样内容 备 注 监理收件日期及签字： 年 月 日 监理抽检结果及附件： 专业监理工程师监理员 ： 年 月 日 结论： 监理工程师： 年 月 日 监表 5 检验申请批复单 施工单位： 合同

5、号： 监理单位： 编 号： 工程名称 施 工 时 间 工程工程 桩号及部位 检验内容 要求到现场检验时间： 年 月 日 时 施工单位递交日期、时间和签字： 姓名 年 月 日 时 驻地监理师收件日期、时间和签字： 姓名 年 月 日 时 现场监理意见： 现场监理： 日期： 本工程可以继续进展 质量证明附件： 驻地监理工程师签字： 日期： 施工单位签字： 日期： 监表 6 工作指令 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理机构 签发人 日 期 致_ 阐述指令依据、施工单位不符合规定的实施及整改要求等 请于_年_月_日前回复 抄报送： 签收人 日期 监表 7 监理工作指令执行情况报告单 施工单

6、位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监理指令单编号： 下达时间： 年 月 日 指令涉及的工程名称、桩号及主要内容： 第 号监理指令单的执行情况： 施工单位： 年 月 日 监理评价： 监理工程师： 年 月 日 监表 8 工作暂时停工指令 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 时 停工后应做如下处理： 驻地监理工程师： 年 月 日 时 总监理工程师： 年 月 日 时 施工单位： 年 月 日 时 监表 9 复工指令 施工单位 合同号： 监理单位： 编 号： 施工单位 ： 鉴于第 号工程暂停通知所述的因素已经取消，请你于 年 月 日

7、时起对 工程恢复施工。 根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 1、于此日起开场计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 2、合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 总监或驻地监理工程师： 日期： 施工单位签收 ： 施工单位： 日期： 一式三份，施工单位签收后留一份，驻地组、签发指示人各一份。 监表 10 工地会议纪要 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 时 间： 地 点： 主持人： 参 加 者 监理人员 施工单位 其他人员 记录整理人： 本次会议纪要共 页 抄送： 监理工程师： 日期： 施工单位： 日期： 监表 11 材料合格签认单 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 材料名

8、称 产 地 材料用途 规格数量 技术要求及设计或允许值 自检试验工程及实测值 1 2 3 4 5 试验负责人： 年 月 日 监理抽检试验工程及实测值： 1 2 3 4 5 试验负责人： 年 月 日 附件： 附件： 监理意见： 试验监理工程师： 年 月 日 监表 12 中间交工证书 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号 工程工程 桩号及部位 本工程已完工， 申请交工检验， 以便进展下一步 作业， 工程内容： 施工单位： 年 月 日 自检评定结果及附件： 自检负责人： 年 月 日 监理工程师收件日期及签字： 年 月 日 结论： 监理工程师： 年 月 日 施工单位收件日期及签字： 年 月 日 山

9、 西 省 公 路 工 程 监 理 日 志 工 程 名 称 监 理 单 位 监理合同段 监 理 职 务 工 作 内 容 岗位登记号 记 录 日 期 年 月 日 年 月 日 山西省公路工程监理日志 工程名称 监理合同段 记录人 监理职务 日期 年 月 日 天 气 气温 至 工程 进度 工程部位 名称、桩号 施工内容 施工时间 施工人员 工种、数量 机械设备 数量、名称 监理 工作 记录 工程检验情况 监理抽检情况及抽检数据 监理试验记录 材料 进场 情况 材料名称 批号 数量 产地 拟用部位 监 理 指 令 包 括 书 面 和 口 头 指 令 下发及回执情况 执行及检查情况 平安 监理 工程部位

10、检查内容 有无平安隐患 隐患排查情况 备注 收发 文及 业主 通知 记录 其他 填 写 说 明 1、每位监理工程师均应按照各自的监理工作内容填写监理日志， 每日连续，不得出现漏记、补记、随意涂改的现象。工作内容不涉及 的局部可以不填。 2、监理职务指监理工程师在工程工程监理工程中的职务或岗位。 3、工作内容指监理工程师具体从事的监理工作，例如：K+ K+路基监理、 大桥下部工程监理、 梁板预制场监理等。 4、岗位登记号是指由工程质量监视机构办理的监理人员岗位登 记证书号。 5、天气指当日气候状况，气温指当日最高、最低气温。 6、工程进度：主要包括当日的工程部位、施工内容、施工时间、 施工人员工

11、种、数量 、施工设备数量、名称等。施工时间要具 体到小时和分钟。 7、监理工作记录：工程检验情况，应当记录分部、分项工程以 及工序的报检验收情况。监理抽检情况及抽检数据指现场监理工程师 抽检的工程部位、时间、抽检的内容和检测数据。监理试验记录，现 场监理试验人员应当记录抽检的材料名称、数量、产地、批号等内容 以及制作试件的名称、数量、时间、取样部位；试验室人员应当记录 当日试验的内容、数量、不合格的试验数据和处理情况。 8、原材料进场情况：包括原材料名称、批号、数量、产地、拟 部位情况。 9、监理指令应记录指令文件的下发时间、编号、概要内容，以 及口头指令的内容、通知的人员，并记录指令的执行和

12、处理情况，对 于以往指令的执行和处理情况要记录对应的指令编号。 10、平安监理应记录施工单位平安生产条件的符合情况和现场平 安监理工作情况。检查内容应当以检查工程涉及的危险源辨识结果为 根底，并记录已经形成的隐患和排除情况。 11、收发文及业主通知记录应当记录涉及监理的各方文件及文 号，并记录业主的有关文字通知和口头通知，有须执行和回复的要记 录执行和回复情况。 12、其他：记录其他需要记录但没有列在上述范围内的情况，如 监理例会、专题会议的主要议题摘要、设计变更等内容。 山 西 省 公 路 工 程 总监理工程师日志 工 程 名 称 监 理 单 位 监理合同段 岗位登记号 记 录 日 期 年

13、月 日 年 月 日 山西省公路工程总监理工程师日志 工程名称 监理合同段 记录人 监理职务 总监 日期 年 月 日 天 气 气温 至 监理 工作 记录 工程巡视记录 需总监审批的文件记录 监 理 指 令 包 括 书 面 和 口 头 指 令 下发及回复情况 执行及检查情况 其他 填 写 说 明 1、此日志由总监理工程师负责填写，每日连续。 2、岗位登记号是指工程质量监视机构办理的监理人员岗位登记 证书号。 3、天气指当日气候状况，气温指当日最高、最低气温。 4、监理工作记录：工程巡视记录是总监在日常监理巡视的工作 记录，应当记录巡视的部位、内容和发现问题及处理结果。需总监审 批的文件记录指各种需

14、要总监审批的施工组织设计、专项施工方案， 专项施工平安方案、开工令、计量支付证书、工程变更报告等书面形 式的文件。 5、监理指令应记录指令文件的下发时间、编号、概要内容，以 及口头指令的内容、通知的人员，并记录指令的执行和处理情况，对 于以往指令的执行和处理情况要记录对应的指令编号。 6、其他：记录其他需要记录但没有列在上述范围内的情况，如监理 例会、专题会议的主要议题摘要、设计变更等内容 监表 14 _ 工程工程 巡视记录 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 注：由专业工程师填写 监表 15_ 工程工程 旁站记录 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 巡视监理 日 期 起始时间 终止时间 巡视范围、主 要部位、工序 施工单位主要 施工工程、人 员到位、工艺 合规性简述 巡视人主要巡 检数据记录 巡视人发现的 问题及处理情 况简述 监表 16 监理例会会议纪要 监理单位： 编号： 旁站监理 日 期 到场时间 离场时间 质检人员 部位或桩号 天 气 旁站工序或主 要工作内容 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及处 理结果 时 间 地 点 会议内容与结论： 总监理工程师签章 ： 日期：