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1、建筑节能与建材使用管理专项检查单检查时间：年月日时分 时分 单号： 工程名称施工许可证号建设单位施工单位监理单位监督机构工程进度建筑面积结构形式框架 剪力墙 其他 工程性质房屋建筑 工业厂房 其他 施工单位负责人姓名联系方式检查地点检查事项、内容、方法及结果检查事项检查子事项检查内容检查方法检查结果建筑节能与建材使用管理专项检查1.建筑节能相关政策执行情况1.1制度建立及执行情况现场检查调阅资料其他节能信息公示专项施工方案节能设计变更1.2节能材料使用情况现场检查调阅资料其他进场验收记录保温材料与构件外观质量质量证明文件复检批次和复检项目复检报告节能新材料的使用1.3节能施工情况现场检查调阅资
2、料其他墙体节能工程幕墙节能工程门窗节能工程屋面节能工程可再生能源节能工程其他节能分项工程2.建材使用管理相关政策执行情况2.1建设工程材料采购信息填报情况现场检查调阅资料其他备案信息完整备案信息不完整填报信息与工程进度、实物信息相符填报信息与工程进度、实物信息不相符未备案2.2禁止使用建筑材料目录执行情况现场检查调阅资料其他未发现发现2.3施工现场材料管理情况现场检查调阅资料其他物资管理制度材料实验计划建材采购合同不合格材料台账材料管理人员配备材料入库台账材料出库台账材料进场证明文件复检台账现场材料存储其他3.墙体材料使用情况核查3.1 按图选材：是否采购、使用不符合施工图设计文件要求的墙体材
3、料现场检查调阅资料其他未发现发现3.2进场查验：施工单位是否对进入施工现场的墙体材料进行查验现场检查调阅资料其他厂家营业执照产品合格证型式检测报告进场复试报告见证取样资料复检台帐 其他 3.3监理复核：监理单位是否将与施工图设计、合同、标准不符的墙体材料按符合签字现场检查调阅资料其他未发现发现3.4违规墙材：是否使用列入国家和北京市限制、禁止使用目录的墙体材料现场检查调阅资料其他未发现发现3.5实物抽查：施工现场墙体材料实物抽查、委托检测机构进行检测现场检查现场抽样其他样品名称样品数量4.散装水泥相关政策执行情况4.1设计图纸是否按规定进行预拌砂浆设计，并列明品种和等级现场检查调阅资料其他未发
4、现发现4.2施工组织方案是否按规定使用散装预拌砂浆进行落实现场检查调阅资料其他未发现发现4.3是否按规定使用散装预拌砂浆（设立筒仓数量）现场检查调阅资料其他未发现发现4.4是否存在使用现场搅拌砂浆的行为现场检查调阅资料其他未发现发现4.5是否存在现场搅拌混凝土的行为现场检查调阅资料其他未发现发现4.6是否存在使用普通袋装预拌砂浆和袋装水泥的行为现场检查调阅资料其他未发现发现4.7现场抽取样品，委托检测机构进行检测现场检查调阅资料现场抽样其他抽取样品数量（ ）5.建筑废弃物再生产品使用政策执行情况5.1政府投资工程，施工单位是否按设计文件及相关规定要求在指定工程部位使用建筑废弃物再生产品。现场检
5、查调阅资料其他是否5.2政府投资工程，按照设计文件落实建筑废弃物再生产品使用要求，监理单位是否履行监理职责。现场检查调阅资料其他是否检查结论合格不合格（检查人意见： ）检查人1.姓名： 执法证号：记录人：被检查人：2.姓名： 执法证号：备 注注：1.采取调阅案件卷宗方法检查时，应当根据被检查对象办案量抽取检查样本：办案量不足3件的全部抽取，3-10件的抽取3本，10-50件的抽取5本，50件以上的抽取10本；2.采取向询问方法检查时，应当按照执法文书统一规范制作询问笔录留存；3.采取向有关单位或人员核实情况方法检查时，应当有电话录音或工作记录留存；4.检查结果中有相应违法行为的，请填写检查内容中相应情形编号或简要描述违法行为；5.被检查人拒绝签名的，应当在备注栏内如实记载相关情况。
