苏州市特种设备作业人员体检表

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苏州市特种设备作业人员体检表工种:叉车司机 日期:姓 名 性别男身份证号照 片所在单位联系电话62756366单位地址手 机18112606366文化程度本工种工龄6个月乡镇街道考核成绩理论成绩:实考成绩:本人委托考试单位 同志办理审核发证申请及领证手续。 申请人签字:体 格 检 查 表内科心眼科视 力左肺右血压辨色力神经医生签字:腹部耳科听 力左其他右医生签字:医生签字:有无其他疾病 如癫痫病、精神病医院体检意见 (医院盖章) 日期:胸透一般不作胸透,医生认为需要时进行注:1、填写信息应完整,并用黑色/蓝色水笔、钢笔填写。 2、报考特种设备管理员不检。

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