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1、临床科室医院感染管理质量考核标准（100分）项 目标 准 内 容 及 要 求分值考 核办 法评 分 标 准制度建设（10分）有科室医院感染管理小组，认真履行职责，监控小组每月活动记录1-2次，有持续改进措施，有记录。有本科室医院感染管理制度、计划。6分查看资料组织、制度、计划、职责不健全、无记录、无改进措施每项扣1分院感科下发的文件、简讯保存齐全4分查看资料1.未建文档本项不得分2.文件、报告等资料不全扣1分环境控制（14分）1.物体表面实行湿式清洁，病人出院、转院离开病室后做终末消毒处理。2.工作区域及病房保持空气新鲜，无异味，每天开窗通风，运用紫外线灯管消毒时，灯管保持清洁，照射强度符合要
2、求，严格登记使用人、累计时间、照射时间，至少每周酒精棉球擦拭1次。3.循环风消毒机滤网清洁1次/季度，有记录。4不得在病房、走廊清点脏被服。5.凡遇多重耐药菌感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，对其被褥、衣服须消毒，医护人员每出入一次穿隔离衣、实行接触隔离。3分3分2分3分3分实地查看，现场提问1.一处不合要求扣1分2灯管表面有灰尘，登记不全各扣1分，照射强度不达标立即更换新灯管。3.滤网未清洁，未记录各扣1分4.回答不出各扣1分。规范着装（10分）1.按要求规范着装，进行无菌操作时衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。2.穿工作衣帽“七不准”：不准外出上街；不准穿回家；不准进入非医疗场所（会议室
3、、食堂、商店、幼儿园、浴室、理发室等）；不准进食、吸烟；不准代替其它劳动服使用；不准敞怀和佩戴装饰品；不准留长发和长指甲；要求戴圆帽要将头发收入帽内，戴燕帽发长不过肩。3分7分现场查看1.未按要求着装，或带口罩未能遮住口、鼻、下巴，或挂在颈上，各扣1分2.违反一项不得分病人安置（7分）按隔离感染源的原则安置病人：a) 传染病人与普通病人分开安置。b) 感染病人与非感染病人分区/分室安置。c) 感染病人与高度易感病人分别安置。d) 同种病原体感染病人可同住一室。e) 可疑特殊感染病人（包括可疑传染病人）应单间隔离。f) 根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人。g) 成人与婴幼儿感染病人分
4、别安置。实地查看违反安置原则每发现一例扣2分临床科室医院感染管理质量考核标准（100分）项 目标 准 内 容 及 要 求分值考 核办 法评 分 标 准医护职责（20分）1.临床医生按照医院感染诊断标准及时诊断院内感染病例，责任医生在24h内填写“医院感染病例报告卡”上报院感科，项目填写齐全。2.具有执业医师资格的医生发现甲类传染病2h内、乙类和丙类24h内填写“传染病报告卡”上报防保科。要求报告登记本、病历、卡片三者登记相符。3.按医院感染暴发报告及应急处理预案要求及时上报科室医院感染暴发时间，同时进行医院感染暴发处置管理。4.科主任不定期组织对抗菌药物应用进行指导和检查，使抗菌药物做到抗菌素
5、使用登记合理使用。5.科室监控医、护按医院闸账日期的次日报表：监控医生：1)手术病人感染监测统计表 2)抗生素使用登记表监控护士：1)留置尿管监测登记本 2)疑似或确诊传染病人登记及终末消毒记录3分5分5分2分3分2分查看病历、化验室登记、防保科登记、科室记录1、医院感染病例漏报1例扣2分，迟报1例扣1分，项目填写不全扣0.5分2.甲类传染病漏报1例扣5分，迟报扣4分；乙类、丙类漏报1例扣2分，迟报1例扣1分，项目填写不全扣0.5分3.瞒报医院感染暴发一次扣5分，迟报一次扣1分，发生医院感染爆发或疑似暴发时，科室不积极采取措施做好暴发处置扣2分，情节严重给患者及医务人员造成人身伤害时，通过医院
6、感染管理委员会讨论后再处理。4.表格未及时上报扣1分，未报扣2分换药处置（7分）1.按清洁伤口、污染伤口、感染伤口、特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入治疗室；使用的器械先浸泡在2000mg/L含氯消毒液30分钟，有明显污染时用5000mg/L含氯消毒液浸泡60分钟后再清洗，而后用双层黄袋送供应室，包装外标明“气性坏疽”等字样）依次进行。2.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，每更换一个病人应洗手或手消毒。5分2分实地察看1.不按程序进行每发现一例扣3分。器械使用后不经过初处理扣2分。2.一项不符合要求扣
7、2分培训学习（2分）.参加院感科组织培训，有学习内容记录本。2分查看一项不符合要求扣1分.废物处理（10分）1.生活垃圾置黑袋，医疗废物用专用黄袋，不得与生活垃圾混放。2.包装袋和利器盒3/4满时扎口或闭锁，包装、封口、标识贴、存放、交接等环节规范。3.保持废物袋外表清洁，有污染时再套一层袋。4.与后勤人员交接清楚，登记认真，无漏项代签字等，资料保存3年。5.废物桶加盖，保持清洁。6.掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。2分2分2分1分1分2分实地查看未掌握利器伤的预防法和利器伤的应急处理措施各扣2分，其余一项不符合要求扣1分临床科室医院感染管理质量考核标准（100分）项 目标 准 内
8、 容 及 要 求分值考 核办 法评 分 标 准无菌要求及消毒隔离（20分）1.严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度。2.无菌物品存放柜内清洁无尘，棉布材料包装有效期7天，纸塑包装有效期90天。3.一次性使用无菌物品不得重复使用，存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。4.治疗室、治疗准备室分区合理、清洁整齐，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚。5.无菌纱布、棉球、棉签一经打开24小时内使用，注明开启时间。皮试液现配现用，一人一用一废弃。6.药物现配现用，配制的无菌药液不得超过2小时；启封抽吸的各种溶媒24小时内使用，注明开启时间。7. 进入治疗室必须穿工作服、戴帽，在治疗台前处理无菌物品、加药、
9、注射等操作时戴口罩、手卫生。8. 无菌持物镊或钳子采用高压灭菌，打开后每4h更换1次，标注开启时间。9. 治疗室、治疗准备室每日空气消毒2次，每次1h。10. .物表实行湿式清洁，高频接触的物表每日清洁消毒，有记录。消毒液浓度达标，在有效期内使用。11导尿管更换频次按照产品的说明书，尿袋更换频次随尿管。12. 雾化器的螺纹管一人一用一消毒，连续使用必须每3天消毒一次，口含嘴每次消毒。13.实行湿式扫床，执行一床一套，清洁实行一桌一巾，病人的床单、被罩、枕套每周更换1次，遇污染随时更换。静脉穿刺时，实行一人一巾一带。止血带用后集中在供应室消毒处理。14. 拖把、抹布分区使用，标识清楚，定点放置，
10、用后消毒处理悬挂晾干备用。所用消毒容器清洁。15.血压计袖带保持清洁，被污染在清洁的基础上用含氯消毒液浸泡消毒，洗净晾干备用。听诊器用75%酒精擦拭消毒，一人一用一消毒。16. 使用的氧气湿化瓶、新生儿暖箱的储水槽等必须每日消毒，湿化液应用无菌水。17.体温表用后在清洁的基础上用75%酒精浸泡消毒30，取出干燥保存，每3天更换1次酒精，容器盒保持清洁。.小瓶碘伏、酒精，标注开启时间，有效期7天，密闭保存，禁止添加。17.碘伏棉球缸、酒精棉球缸，每周更换2次，生理盐水棉球缸每24h更换，标注开启时间，密闭保存。18.中心静脉置管穿刺点覆盖的敷料更换频次：纱布1次/2天，无菌透明敷料2次/周，敷料潮湿、松动、可见污染时立即更换。19.抽出的药液、气管内滴入的药液、配制的雾化吸入液、肝素钠封管液，标注配制时间，超过2h不得使用。1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分1分实地查看一项不符合要求扣1分.说明：本考核标准2019年制订下发。
