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1、第 1 页 共 3 页 甲方（单位）： 地址： 乙方（职工）： 住址： 身份证号： 乙方于年月日乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经 过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平 等自愿的基础上，达成如下协议： 1：本协议是根据国务院工伤保险条例、省工伤保险条例、最高人 民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释及其他相关规定达成，甲 乙双方完全知悉、 理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及 数额。 2：乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经 人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等 费用元。 3：双方依据
2、有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币万元，乙方清楚 并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性 工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要 的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治 第 2 页 共 3 页 疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损 害抚慰金等一切赔偿款。 4：自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗 费、交通费等各项费用共计元( 大写：人民币 ) ，在本协议 签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不
3、得再以任何理由向甲方主张前述期间 发生的任何费用。 5：经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医 疗补助金和伤残就业补助金等。 6：依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”) ，合计人民币 元( 大写：) 。 7：本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大 写：) ，余款人民币元( 大写：) 付清。 8：乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、 康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行 承担。 9：甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何 理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
