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1、孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,1,社区获得性肺炎的诊治,安徽医科大学第一附属医院呼吸科 孙 耕 耘,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,2,目 录,肺炎的分类 CAP病原体构成特点 病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响 CAP治疗指南,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,3,肺炎的分类,解剖部位分类 感染的病原体分类 患病环境分类 其他分类如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（immunocompromised host）肺炎等,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,4,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 医院获得性肺炎(hos
2、pital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)， 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,5,医疗保健相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP),认为HCAP的致病菌与HAP相似,其处理与HAP相似 HCAP包括下列肺炎病人：最近90天内曾因急性病住院2d；住在护理院或长期护理机构；最近30天内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口护理；在医院或门诊部接受血液透析治疗者。,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,6
3、,CAP病原学变化,病原学变化的结果 病原菌菌谱改变如SARS、甲流 病原体致病性改变 对抗菌药物的敏感性改变,病原学变化的原因 社会人口老龄化 慢性病及肿瘤发病率增加 广谱抗生素使用 机体免疫系统功能受抑制 检测手段改进,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,7,肺炎链球菌是CAP主要病菌之一,据1966-1995年122篇英文荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65% 10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28% 近30年间北美l5篇研究显示 住院CAP中肺炎链球菌占20% 60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右 “病原体未明”的
4、CAP，仍以肺炎链球菌最为常见 中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌,何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,8,CAP的病因学调查结果,张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,9,国内CAP流行病学,肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年-2004年
5、我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,10,非典型病原体的患者群 2007年IDSA/ATS CAP指南,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,11,过去认为,非典型病原体主要见于青壮年CAP患者,但近来发现,非典型病原体在老年人中亦呈渐进性增加趋势。 加拿大胸科学会和感染病学会、ATS和美国感染病学会(IDSA)的CAP指南均推荐:初始经验性治疗应覆盖非典型病原体。 但由于非典型病原体培养分离困难,而且其是否可成为肺炎病原还有待商榷,CAP初始治疗覆盖非典型病原体的观点也并未得到世界公认,因此欧洲(包括英国)指南指出,
6、初始治疗仅在疗效不佳时才考虑覆盖非典型病原体。,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,12,细菌和非典型肺炎的鉴别,60岁 没有基础疾病或轻微 顽固性咳嗽 胸部听诊很少阳性发现 无痰或快速诊断技术未确定病原体 外周血WBC小于10109/L,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,13,病 毒 性 肺 炎,是由多种不同种类的病毒侵犯肺组织而引起的肺炎，可由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎。 本病好发于冬春季节，常为吸入性感染。儿童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染产生肺炎。,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,14,传染性非典型肺炎,是由新型冠状病毒（称SARS冠状病毒，简写SARS-CoV）引起，
7、主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的急性呼吸道传染病。临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有明显的聚集现象。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,15,人禽流行性感冒,是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如H5N1、H7N9等引起的人类急性呼吸道传染病。 近年来H7N9型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病。病死率超过50%。 考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等
8、，目前认为该病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。 我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,16,未检测病原体的患者为何种感染呢？,约30%60%的CAP患者测不到病原体 国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原,Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢,？,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,17,肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原,检出率%,一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,18,我国CAP致病原构成特点,肺
9、炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌 非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,19,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,1.The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246. 2. Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200. 3.Littauer P,et al. J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132. 4. Felmingham D
10、,et al. J Infec,2004,48(1):39-55. 5.李家泰等. 中华医学杂志, 2OO3 ,83 (12) :1035 - 1045. 6. 王辉等. 中华结核和呼吸杂志,2004 ,27(3):155-160. 7. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8.,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,20,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年为75% 因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内
11、酯类,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 . 刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,21,特点,耐药增多,合理用药,广谱抑菌剂 可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高,近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药 该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合,2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐： 既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用 高水平（MIC16mg/ml）MRSA（25%）的高发地区，其与呼吸喹诺酮类或内酰胺类联用 住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用 与内
12、酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率,大 环 内 酯 类,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,22,-内酰胺类,特点,缺点,合理用药,对G+球菌、G-杆菌和螺旋体感染有效 广谱、快速杀菌、安全和可口服,长期大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSP） 交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAP 不能覆盖由非典型病原菌引起的CAP,谨慎单用，目前提倡联合用药 联用大环内酯/ 喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体 注意菌群失调,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,23,抗菌药物按杀菌活性分类,浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素,MIC：在体外抑制一定比
13、例细菌生长所需要的最小的抗生素浓度，通常以MIC50和MIC90来表示,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,24,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类)，克林和阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素 杀菌活性主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,25,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 氨基糖苷类（阿米卡星）和喹诺酮类（莫西沙星），甲硝唑 药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效
14、相关的主要参数,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,26,呼吸喹诺酮类,特点,优势,用药：单用 联用,抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力 呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度,对不断增多的PRSP、MRSP和非典型病原体抗菌活性好 发现其对肺炎链球菌的PK/PD、防耐药突变浓度（MPC）参数较佳，MSW小，可有效防止细菌对其耐药,2007年IDSA/ATS指南推荐： 高水平MRSA高发地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药 ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,27,左氧氟沙星未根据肾功能调整剂
15、量治疗老年患者的不良反应显著增加,不良反应发生率(%),P=0.028,一项2011年进行的对照研究，纳入接受左氧氟沙星治疗的老年患者240例，142例(60例患者肌酐清除率50ml/min)根据肾功能状况调整剂量治疗，98例(48例患者肌酐清除率50ml/min)未调整剂量，对比左氧氟沙星调整剂量对老年患者的治疗结果,Tachi T,et al.Pharmazie.2013;68:977-982.,左氧氟沙星治疗老年患者根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应为4.2%，而未根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应显著增加，达13.3%,6/142,13/98,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,28,左氧氟
16、沙星 可用于治疗尿路感染，而莫西沙星无 此适应症。 莫西沙星与阿奇霉素在扁桃体中的分布不同。 在肺炎链球菌和铜绿假单胞菌方面，莫西沙星与 环丙沙星各有千秋。,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,29,病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析,目前主要的呼吸病原检测技术 常规：病原体培养、生化学试验和血清学检验 新技术：间接免疫荧光试验(IFA)、免疫桥联酶标试验(BLIT)、PCR、核酸分子杂交技术等分子免疫学和分子生物学技术 检测技术的重要性 扩大了病原体的检测范围, 提高了检测准确率 有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断 检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,30,正确选择检测方法及手段,根据病原学检测方法的优劣选择合适方法 病原体培养：仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，周期 长，阳性率低 血清学方法：简便，但受抗体产生时间制约，对早期诊断价值不大 IFA与BLIT： 较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用 PCR： 敏感性和特异性均较高 合理选择的意义 病原学结果可靠 正确指导临床治疗,孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治,31,按不同病情
