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1、妊娠期严重肝病的识别和处理,1,妊娠期严重肝病的产科处理,中山大学附属第一医院妇产科 牛淑芳,妊娠期严重肝病的识别和处理,2,妊娠期肝脏疾病,妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害,急性病毒性肝炎 重症肝炎 肝硬化 药物性肝损害,妊娠期严重肝病的识别和处理,3,妊娠期严重肝病,主要病种:重症病毒性肝炎 急性脂肪肝(AFLP) 肝硬化,妊娠期严重肝病的识别和处理,4,妊娠合并重症肝炎,妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重,特别是妊娠合并黄疸型肝炎者,容易引起产后大出血和发生重症肝炎,重症肝炎病死率可高达70,妊娠期严重肝病的识别和处理,5,一、妊娠合并重症肝炎的诊断
2、,严重的消化道症状:极度食欲减退,频繁呕吐,腹胀鼓肠 黄疽迅速加深,血清胆红素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl) 肝脏进行性缩小,严重者可出现肝臭,腹水,妊娠期严重肝病的识别和处理,6,妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的15倍,部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠期严重肝病的识别和处理,7,一、妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的15倍,部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝
3、肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,妊娠期严重肝病的识别和处理,8,一、妊娠合并重症肝炎的诊断,肝功能严重受损(肝功能衰竭),胆酶分离,白球蛋白倒置,凝血酶原时间超过正常的15倍,部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡,一、,妊娠期严重肝病的识别和处理,9,一、妊娠合并重症肝炎的诊断,血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 病理学检查见肝细胞广泛坏死,肝小叶结 构破坏 感染:约80发生感染,且不易控制 广泛出血 水电介质和酸碱代谢紊乱,妊娠期严重肝病的识别和处理,10,二、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别,妊娠期严重肝病的识别和处理,11,妊娠期重症肝炎与急性
4、脂肪肝的鉴别,1、共同表现 病情危重,进展快 严重的消化道症状 肝功能严重受损 胆酶分离 白球蛋白倒置 DIC指标异常 不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,妊娠期严重肝病的识别和处理,12,妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,2、鉴别点 AFLP都发生于妊娠晚期,病毒性肝炎发生于妊娠各期 重症肝炎的黄疸更严重,血转氨酶升高更显著 AFLP常有持续重度低血糖,白细胞升高更明显 AFLP常常尿胆红素阴性 AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 AFLP大都并发重度子痫前期 肝炎病毒学指标不一样 CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,妊娠期严重肝病的识别和处理,13,三、妊娠期重症肝炎的治疗,一般治疗: 绝对
5、卧床休息 饮食:高糖,低脂,低蛋白,富维生素 生命体征检测 24小时出入量 胎儿监护,妊娠期严重肝病的识别和处理,14,三、妊娠期重症肝炎的治疗,对症支持治疗: 保持水电解质及酸碱平衡 纠正低蛋白血症 纠正低血糖 改善肝功能,促进肝细胞再生: 肝脏解毒 促肝细胞再生,妊娠期严重肝病的识别和处理,15,三、妊娠期重症肝炎的治疗,重症肝炎并发症的防治: 常见并发症: DIC:补充各种凝血因子 肝性脑病:镇静,利尿,保护胃黏膜,抑菌,降血氨,肝氨 脑水肿:低温,甘露醇 肝肾综合症:液体平衡,扩张肾血管,透析等 感染:抗生素,丙种球蛋白,妊娠期严重肝病的识别和处理,16,三、妊娠期重症肝炎的治疗,免疫
6、与抗病毒治疗 肾上腺皮质激素:短期使用 胸腺素 拉米夫定,妊娠期严重肝病的识别和处理,17,三、妊娠期重症肝炎的治疗,人工肝与肝移植 人工肝:血液灌注、血浆置换、生物人工肝 肝移植,妊娠期严重肝病的识别和处理,18,三、妊娠期重症肝炎的治疗,产科处理: 早孕期:终止妊娠 中晚孕期:先综合治疗,以稳定病情,再选择时机终止妊娠 终止妊娠的时机: 治疗后病情稳定24-48小时 临产 病情经积极治疗无好转 胎儿窘迫:积极救治可能存活 终止妊娠的方式:多倾向于剖宫产。,妊娠期严重肝病的识别和处理,19,妊娠期急性脂肪肝(AFLP),妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregna
7、ncy,AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝,产科急性黄色肝萎缩,这是一种罕见的妊娠期并发症,对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/70001/15000之间,妊娠期严重肝病的识别和处理,20,妊娠期急性脂肪肝,病因不明 由于发生于妊娠晚期,且只有终止妊娠才有痊愈的希望,推测是妊娠引起体内激素变化,引起脂肪酸代谢障碍,使游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其它脏器而造成多脏器损伤,妊娠期严重肝病的识别和处理,21,临床表现,发生于28-40周, 多发生于妊娠 35周左右的初产妇, 高危因素:妊娠期高血压疾病、双胎、男性胎儿。,妊娠期严重肝病的识别和处理,22,临床表现,初期表现为乏力、恶心、呕吐
8、、上腹部不适,持续一周后出现黄疸且进行性加重,不伴瘙痒。常伴有高血压、蛋白尿、水肿。周后病情迅速恶化,出现少尿、DIC、肝肾衰、肝性恼病、凝血障碍(淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出血)、低血糖、昏迷、休克、可于短期内死亡。,妊娠期严重肝病的识别和处理,23,实验室检查:,白细胞升高大于15x109/L,甚至30 x109/L 血小板计数减少小于100 x109/L 外周血可见到嗜碱性点彩红细胞,其来缘于肝内髓外造血灶,被认为是诊断本病的敏感指标。 转氨酶轻中度增高,多不超过300U/L,常出现酶胆分离:即起病初期升高,但不随病情发展而继续升高,有时反而下降。 血清胆红素增高,很少大于200mol
9、/l,以直接胆红素增高为主 持续性重度低血糖是期显著特征,常可降至1/21/3。 血氨升高 凝血功能异常 肾功能受损 肝穿刺是金标准:穿刺条件:血小板60*10 *9/L,妊娠期严重肝病的识别和处理,24,治疗,处理原则: 一旦确诊或高度怀疑时,不论病 情轻重、早晚、均应尽快终止妊 娠,并给予最大限度的支持治疗。,妊娠期严重肝病的识别和处理,25,治疗,1.一般治疗:卧床休息,低脂肪、低蛋白、高碳水化和物,电解质平衡。纠正低血糖。 2.成分输血:补充凝血因子、冰冻新鲜血浆,视情况给予红细胞、白蛋白、血小板等 3.换血和血浆置换:国外多用,可清除血液内的激惹因子,补充凝血因子,妊娠期严重肝病的识别和处理,26,治疗,4.保肝治疗:维生素C、六合氨基酸、 ATP 、COA等。 5.预防感染:对肾功能影响小的药物 6.肾上腺皮质激素:短期应用以保护 肾小管上皮,可用氢化可的松200-300mg/d 静滴。 7.根据情况应用H2受体阻制剂,以免发生应激性溃疡。肾衰竭时透析、人工肾,妊娠期严重肝病的识别和处理,27,治疗,终止妊娠: 至于分娩方式,意见不一。对 于宫颈条件差或胎位异常者,为力 求快速分娩多采用剖宫产。 剖宫产时若凝血障碍出血不止保守治疗无 效者,应行子宫全切。,妊娠期严重肝病的识别和处理,28,谢谢,