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1、经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,1,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,陈春林 教授 南方医科大学南方医院妇产科,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,2,经阴道广泛性子宫切除术发展史,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,3,1878年波兰的Freund开创 宫颈癌经腹手术治疗的先河,1879年Czerny从阴道内操作， (宫颈癌阴道内手术的创始人),1901年Schauta改良了该术式为 阴式广泛性子宫切除术(RVH),1880年Pawlik首次开展改良式 广泛性阴式子宫切除术 MRVH,1991年Querleu报道了腹腔镜下 盆腔淋巴结切除(LPL
2、),1928 Stoeckel 引进腹膜外 盆腔淋巴结清扫术,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,4,广泛性阴式子宫切除术过程,环切阴道壁，分离膀胱阴道间隙、阴道直肠间隙、膀胱侧间隙、直肠侧间隙，切除阴道旁组织 逆行打开输尿管隧道分层解剖膀胱宫颈韧带并切除，暴露输尿管膝部，游离部分输尿管 进一步分离膀胱侧间隙、直肠侧间隙、打开腹膜、切除骶子宫韧带和主韧带 仔细检查输尿管、膀胱有无损伤，缝合阴道残端,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,5,手术相关参数,RVH手术时间为 40 min (30-65) LARVH 手术时间 270 min 平均住院时间为 7天 -10天 平均失
3、血量为 400 ml 输血率 8. 5%,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,6,并发症,总并发症发生率为7.5 膀胱穿孔 输尿管峡窄 2% 输尿管阴道瘘 2% 术后发热 肠梗阻,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,7,结局,Savino et al 报道 (RVH) 例数 5年生存率 宫颈癌IB 期 356例 81% 宫颈癌IIA 期 76例 68% Massi G et al (RVH) 宫颈癌IB 期 283例 83%,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,8,结局,Akashi E 590 例宫颈癌患者行RVH 加腹膜外淋巴结清扫术 5年生存率 10年生存率
4、 I 期 90.4% 86.1 II期 76.5% 69.9 III 期 72.2% 44.4%,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,9,手术适应症,Schautas 手术治疗宫颈癌IB 或IIA期有较高的治愈率。 认为对于肥胖者或有手术风险的患者Schautas 手术可以替代Meigs 治疗宫颈癌。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,10,手术适应症,联合经腹/腹膜外/腹腔镜辅助下盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结清扫术 主要适用于: 期子宫内膜癌 经腹腔镜腹膜后淋巴结切除或活检病理检查证实无肿瘤转移的临床a2a 期子宫颈癌,要求宫颈癌病灶最大直径不超过4cm。,经阴道
5、广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,11,宫颈癌,作者 术式 例数 手术时间 失血量 住院时间 5年生存率 例 （min） （ml) (天） Savino LRVH+LP 356 40(RVH) uk 10 81% (IB)/68% (a) AVH+LP 288 uk uk uk 75% (IB)/64% (a) Roy M RVH LPL25 270 400 7 uk AVH+LPL 27 280 450 7 uk Uk=unknow,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,12,腹腔镜广泛性子宫切除术（Total laparosocopic radical hysterectom
6、y ，TLRH）,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,13,李光仪等回顾1999 年8 月-2003 年12 月 51 例子宫颈癌,34 例子宫内膜癌TLRH,盆腔淋巴结切除术成功率 100 % 广泛全子宫切除术成功率 98.82 % 手术时间 (286.43 75.67) min 术中出血量 (331.08 294.32) mL,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,14,李光仪等回顾1999 年8 月-2003 年12 月 51 例子宫颈癌,34 例子宫内膜癌TLRH,淋巴结切除 (22.73 5.79) 个 术中重要脏器损伤发生率 8.24 % 术后并发症发生率 30.
7、59 % 子宫颈癌术后发率 7.80 % 子宫内膜癌术后复发率 2.94 %。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,15,腔镜辅助下广泛性子宫切除术（laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy LAVRH）,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,16,LAVRH与ARH的比较,作者 术式 例数 手术时间 失血量 住院时间 生存率 例 （min） （ml) (天） Sharma LAVRH 27 160 479 5 uk ARH 28 132 715 9.3 uk Steed LAVRH 71 210 300 1
8、 4/71(复发） ARH 205 150 500 5 13/205(复发） Jackson LAVRH 50 180 350 5 94% ARH 50 120 875 8 96%(P0.05) Uk=unknow,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,17,女性盆腔局部解剖,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,18,盆腔脏器,膀胱(urinary bladder) 输尿管(ureter),经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,19,子宫动脉,脐侧韧带,输尿管,膀胱宫颈韧带内侧部,子宫颈,膀胱,桥下流水,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,20,膀胱(uri
9、nary bladder)位于盆腔的前下部，耻骨联合的后方，膀胱底借丰富的静脉丛、结缔组织与子宫颈和阴道前壁相接。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,21,盆腔脏器二,输尿管(ureter)盆部位于盆腔侧壁的腹膜下，行经髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方，向后下走行，继而经脐动脉起始段和闭孔血管、神经的内侧，在坐骨棘平面转向前内穿入膀胱底的外上角，当经过卵巢的后下方（即经子宫阔韧带基底部至子宫颈外侧越cm）时，有子宫动脉从前上方跨过，恰似“桥下流水”。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,22,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,23,膀胱,膀胱子宫陷凹,输卵管,子
10、宫底,直肠子宫陷凹,骶子宫韧带,左侧输尿管,左侧髂总动脉,子宫(uterus)居于盆腔的中央，前面借膀胱子宫陷凹与膀胱相邻，后面借直肠子宫陷凹和直肠阴道隔与直肠相邻。,卵巢,卵巢(ovaries) 前缘借卵巢系膜连于子宫阔韧带的后叶,下端借卵巢固有韧带与子宫角相连,上端以卵巢悬韧带连于盆侧壁。,输卵管(uterine tubes)位于子宫阔韧带的上缘内，分别与腹膜腔和子宫腔相通,阴道(vagina) 前壁的上与膀胱壁之间隔以疏松的膀胱阴道隔，内有静脉丛和结缔组织，下与尿道之间有致密的尿道阴道隔，连接紧密，剥离困难。内有丰富的静脉丛、子宫血管、神经和输尿管。,直肠(rectum) 直肠的前面借前
11、直肠子宫陷凹和直肠阴道隔分别与子宫、阴道相邻,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,24,子宫的韧带,子宫圆韧带(uterine round ligaments) 子宫阔韧带(uterine broad ligaments),经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,25,子宫主韧带,子宫圆韧带是一对由结缔组织和平滑肌组成的扁圆索状结构，能牵引子宫向前以保持其正常的解剖位置。,子宫阔韧带是连系与子宫侧缘与骨盆侧壁的双层腹膜皱襞,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,26,直肠侧韧带,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,27,膀胱,膀胱子宫陷凹,子宫阔韧带,子宫,直
12、肠子宫陷凹,圆韧带,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,28,子宫的韧带,子宫主韧带(cardinal ligaments)又称子宫颈横韧带(transverse cervical ligaments)，位于子宫峡部下方的宫颈两侧和骨盆侧壁之间， 为一对比较坚韧的平滑肌与纤维结缔组织束。 是膀胱旁间隙的后界。 可分为上半部的血管部和下半部的索状部。 其中血管部内含有较粗的子宫深静脉和较细的子宫浅静脉及膀胱下动脉等。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,29,子宫的韧带,骶子宫韧带(sacraluterine ligaments)又称子宫骶韧带(utersacral liga
13、ments)，由平滑肌和结缔组织构成，由子宫颈后侧方（相当于子宫颈内口开始），向后绕过直肠两侧，呈扇形展开止于第、骶椎前面的筋膜，下方延续为直肠阴道韧带。 也有学者认为该韧带有三个主要来源：分别来自子宫颈部、阴道壁和两者的结合部。该韧带的厚度和强度呈多样性,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,30,阴道后壁,直肠子宫陷凹返折腹膜,直肠子宫陷凹,直肠侧窝,骶子宫韧带,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,31,骶子宫韧带,有学者从组织学将其分为三段: 前三分之一主要由平滑肌，其次为弹力纤维组织、血管、交感神经、副交感神经及淋巴管等构成，对宫颈起着较强的支持作用。 中三分之一由较
14、丰富的致密结缔组织、粗大结缔组织、血管、神经和神经节构成，附有散在的平滑肌。 后三分之一呈扇形，附着于骶椎前筋膜，主要由粗大结缔组织构成。表面被覆腹膜，称为子宫骶皱襞，构成直肠子宫陷凹的两侧界。骶子宫韧带的内侧为直肠，外侧为输尿管，是重要的手术标志。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,32,子宫,子宫动脉,膀胱,膀胱上动脉,膀胱宫颈韧带,子宫主韧带,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,33,膀胱宫颈韧带阴道部附着点,子宫阴道间隙,膀胱侧间隙,阴道,阴道直肠间隙,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,34,脐侧韧带,膀胱上动脉,输尿管,膀胱宫颈韧带子宫部内侧叶,膀胱
15、宫颈韧带阴道部内侧叶,膀胱,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,35,膀胱宫颈韧带命名,关于膀胱宫颈韧带的存在没有异议,但是对此韧带的命名则存在着较大的分歧。 该韧带为一对结缔组织平滑肌束，连接于子宫颈前外侧壁、阴道前壁和膀胱后壁之间，内有隧道通行输尿管。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,36,膀胱宫颈韧带命名,铁林迪等称之为膀胱子宫韧带(vesicouterine ligaments)。 NOVAK妇科学命名之为膀胱肉柱。 日本的明石胜英认为膀胱阴道间隙的上方为膀胱和阴道的融合部是阴道上中隔，也即膀胱宫颈韧带。 苏应宽等主张膀胱底部筋膜鞘同阴道、子宫颈前壁筋膜鞘反折处
16、，两侧的结缔组织增厚，形成左右成对的膀胱柱或膀胱阴道韧带。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,37,膀胱宫颈韧带（我们的研究）,我们通过尸体解剖和手术中的实践认为，该韧带称为膀胱宫颈韧带是合适的，并且根据该韧带的附着部位不同，进一步把该韧带分为膀胱宫颈韧带子宫部和膀胱宫颈韧带阴道部，通过比较，发现右侧膀胱宫颈韧带阴道部的附着点稍低于左侧附着点，两侧的膀胱宫颈韧带距离正中线约0.9cm，膀胱宫颈韧带下端距离输尿管膝部约为1.8-2.0cm。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,38,子宫的韧带,直肠柱(rectal column)又称直肠侧韧带,在子宫颈平面，主韧带和骶子宫韧带的一些纤维混合后，在阴道的后方向下延伸，连接于直肠侧壁后到达骶骨，称为直肠柱。为直肠侧间隙的内侧界。,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,39,子宫颈部,膀胱,膀胱宫颈韧带,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,40,筋膜间隙,膀胱与阴道和子宫颈之间的间隙,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆腔局部解剖,41,阴道后壁,阴道直肠间隙,直肠前壁,经阴道广泛性子宫切除术与相关女性盆
