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1、支架内血栓,1,支架内血栓,河南科技大学第一附属医院,认识 重视,支架内血栓,2,病例介绍,宋某，女，66岁，12天前，患者活动中出现胸骨后闷痛、出汗，持续数小时缓解，12天来胸骨后闷痛间断发作 心电图:I、AVL、VI-V4 T波倒置 心脏彩超：左室节段性运动幅度异常 冠脉造影：LAD、LAX双支血管近中段有长短狭窄,支架内血栓,3,LAX,LAD,支架内血栓,4,冠脉造影,支架内血栓,5,冠脉造影,支架内血栓,6,冠脉造影,支架内血栓,7,依据病史、心电图改变、造影及IVUS结果，行急诊PCI术，同时干预双支血管。,术后1天，护士进行晨间护理时，发现患者突然出现胸闷、胸痛，大汗淋漓，立即告
2、知值班医生，给予硝酸甘油应用不缓解，心电图示V1-V5 ST段抬高约0.10.3mV ，怀疑急性支架内血栓，再次急诊PCI术。,支架内血栓,8,PCI,支架内血栓,9,PCI,支架内血栓,10,PCI,支架内血栓,11,PCI,支架内血栓,12,PCI,支架内血栓,13,PCI,支架内血栓,14,考虑急性支架内血栓，复查SCA,支架内血栓,15,造影证实：LAD支架内血栓形成，LCX支架内无血栓影，血流通畅。,支架内血栓,16,再次PCI,支架内血栓,17,PTCA及冠脉内替罗非班应用后造影,支架内血栓,18,内容,支架内血栓的定义 支架内血栓的临床表现 支架内血栓形成的处理 支架内血栓的影响
3、因素 如何早期发现支架内血栓？ 如何预防支架内血栓？,支架内血栓,19,指经皮冠脉介入（PCI）治疗术后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，表现为心脏性猝死、急性心肌梗死发作或者不稳定心绞痛等一系列并发症。它是PCI术后最严重的并发症之一。研究表明，支架内血栓形成的患者预后不良，其再次住院率及病死率明显升高。,支架内血栓形成-定义,支架内血栓,20,支架内血栓的分期,1 month,1 year,急性 1天,1个月 晚期血栓 1年,亚急性 1天 - 1个月,早期血栓 1 个月,晚晚期血栓 1年,发生率 15.8%,发生率 0.6%,发生率 0.5
4、-18%,支架内血栓可发生于术后任何时间！,支架内血栓,21,支架内血栓的分类,支架内血栓,22,支架内血栓的临床表现,表现同急性闭塞，可从无症状至心 脏性猝死，大多数表现为ST段抬高或不 抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳 定心绞痛。,支架内血栓,23,临床表现-先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状； 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显； 心电图示：ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，不稳定心绞痛的特征。,支架内血栓,24,临床表现-症状,疼痛：最早、最突出伴濒死感 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血
5、沉加快 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀、肠胀气 心律失常：以室性心律失常最多（前壁）；室颤是AMI早期的主要死因 低血压和休克：心源性休克 心力衰竭：以左心衰为主，右室心梗时出现右心衰,支架内血栓,25,临床表现-体征,心率增快或减慢 心律不齐 心尖部第一心音减弱，第三、第四心音奔马律 心包摩擦音 心前区收缩期杂音 血压下降,支架内血栓,26,支架内血栓形成的处理,冠脉造影：即刻进入导管室，将导引钢丝通过血栓病变，争取恢复血流。 多体位投照排除夹层，如果经造影确认血栓可能与支架近或远端内膜夹层、支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架。 如果条件允许可应用血小板GPb/a受体拮抗剂。 加强抗凝。
6、,支架内血栓,27,支架内血栓形成的处理,血栓抽吸术：较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置吸栓导管，抽吸出较大血栓。 溶栓治疗：不具备再次进入导管室条件且无溶栓禁忌症者，可以予以溶栓药物。 冠脉内溶栓（选择性，出血并发症少）。 再次PTCA：软导丝，扩张至残余狭窄20，且无充盈缺损。 CABG最后的选择。,支架内血栓,28,支架内血栓形成机制-非常复杂,支架内血栓形成,病变特征 分叉病变 多支病变 支架内再狭窄,操作技术 使用多个支架、长支架 支架贴壁不良 支架重叠 Crush 技术,患者 糖尿病、高血脂症、左室射血分数 过早停用双联抗血小板治疗 无法耐受抗血小板药物,支架 血管内皮化延迟 血
7、管壁对支架涂层过敏或 产生局部炎症反应 多聚体变性 支架材料与设计,支架内血栓,29,病变特点-分叉病变,分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！,支架内血栓,30,接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态； 术后液体入量不足、血液粘度增高。 左室射血分数降低导致冠状动脉血流不畅。 过早停用抗血小板药物,患者因素,支架内血栓,31,过早停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子,支架血栓发生率（%）,支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）,过早停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿
8、病 左室射血分数,Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.,DES植入后支架血栓的独立预测因子,支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）,支架内血栓,32,用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张 是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色 ?,Cheneau, et al. Circulation 2003;108;43-47,在这个研究显示(N=7484) , 78%的支架亚急性血栓与支架的贴壁不全或不完全扩张有关 !,支架因素贴壁不良,支架内血栓,33,支架因素支架的结构,支架内血栓,34,支架内血
9、栓,35,支架因素-DES影响内皮愈合,女性，71岁，成功药物支架植入术后16个月死于脑卒中,图1 SES表面内皮化80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖,图2 SES表面内皮细胞呈铺路石样,图3 内皮细胞间连接不良, 箭头所指为血小板聚集,Circulation. 2003;107:1340-1341,支架内血栓,36,实验室检查CKMB TNI,观察症状： 胸痛、猝死 晕厥 消化道不适 不明原因血流 动力学异常,心电图监测 动态改变,如何早期发现？-预见性护理,支架内血栓,37,预见性护理密切观察,严密观察症状或主诉 经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适； 若患者出现胸痛或其它不适时均应
10、立即查心电图、抽急查血心肌酶等。,支架内血栓,38,预见性护理密切观察,严密心电监护 严密监测心电图的动态变化，注意有无ST段的压低或抬高，以便随时了解心肌缺血的发生和程度。 对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应适当延长监护时间。,支架内血栓,39,抗凝药物的护理 遵医嘱应用低分子肝素皮下注射、替罗非班药物静脉泵入 告知患者长期坚持口服硫酸氯吡格雷等抗凝药物 住院期间做到“发药到人、送药到手、服药到口” 注意：PT指标、出血倾向。,预见性护理,支架内血栓,40,其他护理 心理护理 判断及时、准确 术后准确了解患者病变部位及支架植入情况 对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形
11、成的患者，应积极、迅速的配合医师行冠脉造影及再次PCI、有效开通冠状动脉,预见性护理,支架内血栓,41,对复杂病变进行充分的预扩张 支架的大小应与参照血管的直径尽量接近 支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊后扩张，对复杂的病变尤其需要 对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐指导手术,支架内血栓形成的预防-技术因素,支架内血栓,42,因经济或外科手术放弃置入DES 加强健康教育，提高患者依从性，严格遵照医嘱口服双联抗血小板药物。 对血栓形成高危患者应延长双联抗血小板治疗时间。,支架内血栓形成的预防-患者因素,支架内血栓,43,支架内血栓形成的预防-双联抗血小板,正确使用抗凝、抗血小
12、板药物对预防支架内血栓形成具有非常重要的意义。 阿司匹林、氯吡格雷 血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂（替罗非班）。 降脂治疗,支架内血栓,44,无论置入何种支架，氯吡格雷应用越久，获益越多,J Am Coll Cardiol 2008;51:22207,支架内血栓,45,降脂药,所有放支架的患者都应吃降脂药。 一方面，很多冠心病患者合并高脂血症，他们需要服用降脂药控制血脂； 另一方面，血管壁的粥样硬化斑块与脂质沉积密切相关，斑块内的脂质越多，体积越大，越容易破损，一旦斑块破裂就容易形成血栓。 因此积极降脂治疗有助于减小斑块体积和稳定斑块。,支架内血栓,46,健康指导,改 变 生 活 方 式,合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力,支架内血栓,47,避免诱发因素 病情自我监测指导 用药护理 定期复查,支架内血栓,48,谢谢大家！,
