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1、急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,1,急性中毒与ICU,广州市第十二人民医院ICU 李小强,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,2,概述,急性中毒的治疗是急救医学的重要组成部分，涉及临床各科，又有其专业性 现代医学的高度发展使许多中毒的病人生命得以延长 ,同时也使危重病人数量大大增加 这类病人出现危及生命的问题时，非危重病医学的其他专科领域的专家就难免感到力不从心，这时就需要ICU的支持和帮助,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,3,1993年，纽约世贸大厦地下车库发生汽车爆炸，人们纷纷涌入大楼里漆黑一片的楼道，场面混乱不堪，很多人头破血流，救
2、援人员用了6个小时才将大部分人员疏散，死亡6人，伤1000多人。在那次事件后，1994年世贸大厦改善了疏散应急指示系统，引进了路明的自发光材料，装置了自发光疏散指示系统，连楼梯的扶手也被涂上了黄色的自发光油漆，以指示下楼的路线。正是这一及时的、亡羊补牢的举措使18000多人在“911”事件中从燃烧的世贸中成功逃生。,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,4,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,5,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,6,ICU的发展史,50年代早期，丹麦、瑞士等国在脊髓灰质炎爆发流行期间曾集中大量病人给予重点监护治疗，死亡率明显下降
3、，获得了极大的抢救效果 50年代后期美国有些大医院开始建立重症监护病房，最初是从抢救严重创伤、危重传染病和呼吸衰竭病人开始，逐渐发展到临床各个领域,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,7,1970年美国26名医生代表内科、麻醉科、儿科和外科成立了危重病医学会 我国ICU崛起在70年代，最早在北京协和医院建立，90年代后期发展迅速,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,8,ICU的特点,ICU是危重病医学的发源地，也是危重病医学的重要临床、教学和科研基地 目标是监测危重病人生命体征变化和维持重要器官功能，防止高危病人序贯发生MODS,急性中毒与icu急性中毒抢救与自
4、救技术学习班李主任,9,它打破传统以器官为主的分科模式，研究器官与器官之间的相互关系，探讨危重症病人病理生理学变化、监护和处理 所研究的内容不只限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,10,ICU的一些基础理论,氧输送和氧利用 炎症反应 休克 细胞因子和炎症介质 MODS,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,11,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,12,急性中毒的处理原则,中断继续接触毒物 清除尚未被吸收的毒物,减低毒物的毒力 促排入血的毒物 特殊解毒剂的应用,急性中毒与icu急性中毒抢救
5、与自救技术学习班李主任,13,机械通气在急性中毒中的作用,主要作用： 1.改善通气 2.改善氧合 3.减少呼吸功,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,14,呼吸机的适应症,经对症治疗、普通氧疗等措施，症状无改善，且达到上机生理指标的急慢性呼吸衰竭患者,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,15,上呼吸机的生理指标,R35次/分 潮气量8kPa 以上指标仅供参考，尚需结合临床，对某些患者而言，可能尚未达到上述某些指标就要插管和机械通气了,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,16,机械通气期间的呼吸道管理,保持气道通畅 注意呼吸道分泌物的清理 呼吸道的
6、湿化,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,17,血液净化在急性中毒的运用,是否采用血液净化来清除体内药物或毒物主要根据病情的严重程度及中毒的并发症 根据毒物的代谢和理化性质选择血液净化的方式和时机,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,18,血液净化应用于中毒的指征,血浆药物或者毒物浓度已高达致死浓度者 药物或者毒物有继续吸收的可能 严重中毒伴有中枢功能不良，导致低换气、低体温、低血压 尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者 由于肝脏、心脏、肾功能不全导致排泄毒物能力降低 具有代谢和（或）延迟效应的毒物中毒：甲醇、乙二醇和百草枯,急性中毒与icu急性中毒
7、抢救与自救技术学习班李主任,19,血液净化的方法,血透 血灌 血滤 血浆置换 腹膜透析,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,20,血透,主要通过弥散的原理对低分子量（500以下）、分布容积1L/kg、蛋白结合率 80%的药物或毒物具有很好的清除能力 脂溶性的药物或毒物通常有较大的分布容积且与血浆蛋白大量结合不易用血透清除,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,21,可被血透排除的药物或毒物,巴比妥类：巴比妥、苯巴比妥、 戊苯巴比妥、异戊苯巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥等 镇静催眠药:导眠能、眠而通、安眠酮、水合氯醛、副醛、利眠灵 抗抑郁药：多虑平、氯氮平、阿咪替林
8、醇类：甲醇、乙醇、异丙醇 止痛药：阿斯匹林、水杨酸盐、扑热息痛、非那西丁 抗生素：青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、异烟肼、利福平 心血管药物：洋地黄毒甙、地高辛,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,22,可被血透排除的药物或毒物,其他药物：酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、重硌酸钾、麦角胺、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、樟脑 卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 内毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸 金属：砷、铜、钙、铁、铅、汞、钾、锂、铝等 有机毒物：来苏、煤酚 注意：血液透析抢救药物或者毒物中毒，一定要在中毒的12
9、小时内！,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,23,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,24,血液滤过,主要通过对流和超滤的原理清除大中分子量的物质 持续性血液滤过尤其适用于具有高度组织结合力或细胞内分布或由器官组织向血中再分布速率缓慢的药物或毒物 没有什么绝对禁忌，比较符合生理，对循环等影响小,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,25,腹膜透析,用于清除低分子量或中分子量、低分布容积、低蛋白结合率的极性水溶性药物或毒物 腹膜透析效率低于其它血液净化技术,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,26,血液灌流,通过吸附清除毒素、毒物、
10、中大分子量的抗体、脂蛋白及胆红素等 树脂灌比碳灌对脂溶性毒物清除效果好 容易引起血小板减少和出血、低血钙,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,27,可被血液灌流排除的药物或毒物,巴比妥类：巴比妥、苯巴比妥、 戊苯巴比妥、异戊苯巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥等 镇静催眠药:导眠能、眠而通、安眠酮、水合氯醛、副醛、利眠灵、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、氯丙嗪、泰尔等、非那根 抗抑郁药：丙咪嗪、氯丙咪嗪等 止痛药：阿斯匹林、水杨酸盐、扑热息痛、非那西丁、甲基水杨酸盐 抗生素：青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺
11、类药物、氯霉素、异烟肼、利福平、奎宁、呋喃妥因、多粘菌素、,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,28,可被血液灌流排除的药物或毒物,醇类：甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 心血管药物：洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物：阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、三氯乙烯、樟脑 卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 内毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸 农药：乐果、对硫磷、含氯杀虫剂 金属：砷、铜、钙、铁、铅、汞等、 毒素：木通、蘑菇中毒、瓢覃素、白瓢覃素、蛇毒,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主
12、任,29,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,30,血浆置换,通过血浆分离器分离废弃血浆，不断输入新鲜血浆来补充而达到治疗目的,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,31,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,32,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,33,体外膜肺的应用,从大静脉引出血液，经滚动泵被驱入膜肺，通过氧合器进行氧合及二氧化碳清除，自膜肺流出的动脉血经导管流回体内。可起到呼吸辅助和循环辅助的作用 适应症：对于肺部的急性病变，考虑可以逆转、以呼吸机辅助呼吸效果不佳、严重而威胁生命的缺氧症，以及有长期使用呼吸机的禁忌症者。 禁
13、忌症：对病变不可能恢复的肺纤维化的慢性肺疾患，出血性疾病，不可逆脑损害，进行性全身病变的呼吸衰竭等。 在抢救危重中毒时可考虑行体外膜肺作支持过渡治疗。,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,34,病例一,患者黄某，因在单位进食午餐后出现胃肠道症状，外院查CHE20u（30-80u），予阿托品共4639mg，出现烦躁、谵妄至昏迷抽搐，复查CHE50u，转至我院时心率不快，血压偏低，皮肤干燥，瞳孔大，血尿阿托品浓度高，停阿托品后数小时神志恢复,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,35,问题,有机磷农药中毒的诊断？ 阿托品化和阿托品中毒的判断 阿托品中毒的治疗,急性中毒
14、与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,36,病例二,患者张某，女，25岁，因自服乐果送外院对症处理后神志清醒，随后减阿托品量，第二日下午突发心跳呼吸骤停，行CPR后有心跳无呼吸，合并高热、尿崩、高渗，由我院接回，主要按心肺复苏后处理，对于高渗最后用CVVH解决,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,37,问题,阿托品减量问题 反跳和中间期综合征 心肺复苏后的处理,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,38,病例三,患者谭某，男，23岁，有癫痫史，入院前9天自服“跌打酒”后出现全消化道糜烂，上消化道大出血，合并ARDS、急性肾衰，由外院转入后予相对应治疗和CVVH,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,39,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,40,急性中毒与icu急性中毒抢救与自救技术学习班李主任,41,
