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1、安全文化培训教材多媒体讲,1,SAFETY CULTURE,安全文化培训教材多媒体讲,2,大亚湾核电站安全文化建设,第一阶段 “发动阶段”：从工程建设到电站投入商业运行为止（94年） 请法国专家宣讲IAEA关于安全文化的报告 加强经验反馈工作 开设了“重大事件报告制度”等课程,安全文化培训教材多媒体讲,3,第二阶段 “全面建设阶段”（94今） 组建了跨部门的安全文化推进小组 制定了“安全文化推进大纲” 全员安全文化培训等,安全文化培训教材多媒体讲,4,第三阶段 “安全文化发展阶段”（2002年以后） 巩固提高 安全运行达世界领先水平,安全文化培训教材多媒体讲,5,定义：核安全文化是存在于单位和
2、个人中的种种特性的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。,安全文化,安全文化培训教材多媒体讲,6,企业文化和安全文化,企业文化,安全文化,服务、质量 企业利润,无形力量和动力内聚力和约束力,核电站的企业文化必然体现为安全文化（核安全文化）； 在核电站安全文化就是企业文化的核心；,安全文化培训教材多媒体讲,7,安全承诺 作为GNPS/LNPS的业主和营运单位， GNPJVC和LANPC郑重承诺： GNPS/LNPS所有与核电站安全有关的重要活动都要达到规定的标准，并将核安全置于最高的优先位置，这一地位不会受到生产进度和经济效益的制约和影响； GNP
3、S/LNPS将建立和维持核电站有效的纵深防御,保护电站员工、公众和环境免受放射性的危害。,安全文化的突出地位,安全文化培训教材多媒体讲,8,安全文化的发展历史阶段,七十年代核安全管理：集中于设计、安装、调试和运行中技术的可靠性，即设备和程序质量； 八十年代核安全管理：以人因失误为主要对象，研究人机接口，提出各种措施减少人因失误；三哩岛事故 九十年代核安全管理：体现在安全文化建设，既强调组织系统的建设，又注重个人对安全的贡献并强调个人和组织的持续改进。切尔诺贝利事故,安全文化培训教材多媒体讲,9,安全文化的发展历史阶段(cont.),安全文化”是“企业文化”管理理论在核能界的运用； “安全文化”
4、具有“企业文化”的基本特征； “安全文化”是对切尔诺贝利事故深刻反思的必然结果； 安全文化作为一种安全管理的基本原则，是核能界核安全管理的必然结果和要求；,安全文化培训教材多媒体讲,10,安全文化的发展历史阶段(cont.),安全文化发展的三个阶段： 第一阶段：只以规范和条例为基础的安全； 第二阶段良好的安全绩效成为组织的一个目标； 第三阶段安全绩效总是能够改进的；,安全文化培训教材多媒体讲,11,安全文化的总体特性（层次）,决策层的责任,管理层的责任,个人的响应,安全文化,质疑的态度 严谨的工作方法 沟通交流的工作习惯,明确的责任分工 安全工作的安排和管理 人员资格审查和培训 奖励和惩罚 监
5、查、审查和对比,公布安全政策 建立管理体制 提供人力物力资源 自我完善,安全文化培训教材多媒体讲,12,安全文化对个人行为的要求,安全文化培训教材多媒体讲,13,安全文化对个人行为要求,1.质疑的工作态度 我了解这项工作任务吗？ 我的责任是什么？ 它们和安全的关系如何？ 我具备完成任务的必要技能吗？ 其他人的责任是什么？ 有何异常情况？ 我是否需要帮助？ 会出什么错？ 出现失误会造成什么后果？ 应该怎样防止失误？ 万一出现故障，我该怎么办？,安全文化培训教材多媒体讲,14,2.严谨的工作方法 弄懂工作程序 按程序办事 对意外情况保持警惕 出现问题停下来思考 必要时，请求帮助 追求纪律性、时间性
6、、条理性 谨慎小心地工作 切忌贪图省事,安全文化培训教材多媒体讲,15,3.相互交流的工作习惯 从他人处获取信息 向他人传送信息 无论情况正常或异常，都要汇报工作结果，并书面记录 提出新的安全建议,安全文化培训教材多媒体讲,16,安全文化要素分析个人行为(cont.),安全文化培训教材多媒体讲,17,安全文化要素分析个人行为(cont.),安全文化培训教材多媒体讲,18,安全文化要素分析个人行为(cont.),安全文化培训教材多媒体讲,19,核事故的原因不仅仅是设备的失效，而且是人因失效。从核电厂运行经验和研究中得出结论：引起核电运行事故的因素中人因大约占50%。 核电厂发生的任何问题在某种程
7、度上都来源于人的错误。 在一个核电站里人因失误的数量和比例很大程度上反映了电站的技术发展水平与核安全文化管理水平。 我们的工作始终存在着不足，这是毫无疑问的，重要的是要“知错就改”。“知错”不仅要求我们认识到和承认自己错误的存在，而且要明白错在那里、为什么会错.; “就改”要求我们尽快采取有效措施进行改正，以避免潜在错误的重发。,核电站人因事件（cont.）,安全文化培训教材多媒体讲,20,人为失误基本机理,指那些没有以故意破坏为动机的行为； 影响人的行为的因素，部分由行为者本人控制，部分由外部环境控制； 自动化、高科技或技术密集程度高的企业并不能因此而降低人为失误； 人为失误并不是如想象的那
8、样变化莫测。,安全文化培训教材多媒体讲,21,电站人因事件趋势,安全文化培训教材多媒体讲,22,电站人因事件趋势,大亚湾核电站历年走错间隔事件累积曲线 （截止于2000年到2月),安全文化培训教材多媒体讲,23,人因失效有显性的，即人们的失误产生立即可见的摸得着的后果；也有隐性的，即人们的失误产生的后果在相当长一段时间内是看不见的。 经验证明大部分人因失效是隐性的，如冰山概念所述：,安全文化培训教材多媒体讲,24,冰山理论隐性失效,隐性实效,显性失效,隐性失效,安全文化培训教材多媒体讲,25,实践证明，对于一个纵深防御体系而言，只有当各道屏障被一一击破，并且漏洞连成一线时才会发生事故。尽管这种
9、失效串联的几率是很小的，但的确是会发生的，又由于大部分失效是隐性的，因此事故的发生有很大的隐蔽性。,安全文化培训教材多媒体讲,26,多道屏障的失效(低概率事件),屏障突破,安全漏洞,个人屏障,设备屏障,管理屏障,安全文化培训教材多媒体讲,27,1.违反工作过程 2.经验反馈不足 3.无票工作 4.接线接反 5. 准备不充分 6. 走错间隔 7 交流不足,核电站主要人因事件,安全文化培训教材多媒体讲,28,安全文化口号,安全第一，质量第一 每个员工都是一道安全屏障！ 每一件细小的差错都可能酿成严重事故！ 每一次工作都要争取一次做好！ 每一个事件都要及时报告！ 每个员工的经验反馈都是对核安全持续改进的贡献！ 没有后果不严重！ 质量亏损原则：99-1=0,安全文化培训教材多媒体讲,29,工作中的“六个明白”： 明白工作内容和程序要求； 明白备品及专用工具状态； 明白工作时间窗口； 明白再鉴定标准； 明白接口关系； 明白经验反馈,安全文化口号,安全文化培训教材多媒体讲,30,电力行业安全管理的“三不放过”:事件原因不清楚不放过；事故责任者和应受教育者没有得到教育不放过；没有采取措施不放过； “STAR”自检程序；STOPTHINKACT-REVIEW,安全文化口号,
