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1、肌钙蛋白(TnT)的测定及临床意义【正常参考值】阴性 【临床意义】 肌钙蛋白测定主要用于急性心肌梗塞的实验室诊断、不稳定心绞痛的预后判断、用于 AMI 后溶栓药物的治疗监测；同时它对于其它心肌细胞损害的疾病有一定的诊断价值。1对心肌损伤的诊断 在诸多诊断急性心肌梗死(AMI)的临床生化指标中，CK-MB曾一度被认为是诊断 AMI 的“ 金标准”，已广泛应用多年。随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，CK-MB 的地位都受到了严重挑战。 cTn被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代 CK-MB 成为 AMI 的诊断“金标准”。患有各种冠状动脉疾患的病人必然会
2、发生心肌细胞损伤。有些病人的临床表现可能不完全符合 WHO 关于 AMI 诊断标准(不稳定心绞痛就是其中之一)，但却伴有某些心肌损伤标志物(如 cTnT 等)升高，从而导致细胞内的组成成分渗漏入外周血循环。这使得心肌细胞损伤标志物的检测成为可能。cTnT 和 cTnI 在 AMI 后(3 6 小时)血中浓度很快升高，和 CK-MB(38 小时)相当或稍早，它们测定的特异性和灵敏度明显高于 CK-MB。 cTn 具有相当长的诊断窗口期(cTnI 79 天，cTnT 更长)。cTn 对急性胸痛病人(无论有无骨骼肌损伤)的诊断均优于 CK-MB。研究表明：在对 AMI 的诊断方面 cTnI 和 cT
3、nT 无显著差异，都能鉴别出 CK-MB 所不能检测出的心肌损伤。相对 cTnT 而言，cTnI 显示出较低的初始灵敏性和较高的特异性。就上升的相对值来说，cTnT 比 cTnI 高；在不稳定心绞痛病人中 cTnT 上升的频度比 cTnI 高。在 AMI 后 30 天死亡率的预报方面，cTnT 优于cTnI。无论是不稳定心绞痛还是无 Q 波的心肌梗死，最初 24 小时的 cTnT 最具预后价值。对不稳定冠状动脉疾患病人的随访发现，cTnT 和运动试验两项都正常者，死亡或 AMI的仅 1%；若异常，死亡或 AMI 可达 50%。对急性冠状动脉疾患( 包括心肌梗死)病人的随访研究发现，cTnT 小
4、于 0.1 g/L 的病人的死亡率仅 4%，相比而言，大于 0.1 g/L 的病人的死亡率则大 3 倍，发生休克的百分率大 3 倍，发生充血性心功能衰竭的百分率也增加 1 倍。对 cTnI 的观察研究得到了类似的结果。不稳定冠状动脉疾患病人中，cTnI 大于 0.1 g/L 的病人死亡率较 cTnI 小于 0.1 g/L 的病人的死亡率大 3 倍多。因此，任何急性冠状动脉疾患病人同时测得 cTn 增高，应视为高危险性。 2AMI 后溶栓治疗的指示物 静脉注入溶栓药物是近年来常用的 AMI 治疗方法，在治疗后判断是否出现再灌注也成为临床医生最关注的问题之一。在出现再灌注时 cTnT往往有双峰变化
5、：第 1 天由于梗塞开通后，血流进入病变部位，将游离的 cTnT 冲洗入血液而出现第 1 个峰；在第 4 天可观察到第 2 个较小的峰(主要来自 cTn 复合物中的 cTnT)。这两个峰值的比率有助于判断是否出现再灌注：如第 1 峰值大于第 2 峰值，即比值1.0，往往说明出现再灌注。早期冠状动脉再灌注的指示物 CK-MB、肌红蛋白(Mgb)、cTnT 和 cTnI 在血栓治疗成功后的早期动力学比较研究表明，四种标志物在溶栓后释放的早期动力学基本相似，但是 cTnT 和 cTnI 在 90 min 的冠状动脉再灌注平均指数显著大于 CK-MB 和 Mgb。3对围手术期心肌梗死的诊断 冠状动脉搭
6、桥术后心肌梗死的诊断在心脏手术中有重要作用。cTn 是围手术期心肌梗死的敏感和特异的标志物，能够鉴别出没有达到常规围手术期心肌梗死判断标准的微小的围手术期心肌损伤。4对心肌炎的诊断 与 CK 活性相比，心肌炎时 cTnT 因其相对较高的血清检测值和较长的上升时间而具有较高的检测敏感性，血清 cTnT 可作为急性心肌炎的诊断标志物。5与肾功能衰竭的关系 缺血性心脏病是晚期肾病病人发病和死亡的主要原因之一，占总死亡率的大约 40%；这些缺血性心脏病中的大约 25%发展为 AMI。因此，在晚期肾脏病病人的临床治疗中，心血管并发症的诊断成为至关重要的问题。在晚期肾脏病病人血清中，cTnT 和 cTnI
7、 的检测值存在着差异。晚期肾脏病病人的 cTnT 升高的可能原因有三：检测方法的交叉反应；cTnT 在骨骼肌中的重表达；存在着微小心肌损伤。第二代cTnT 分析法不会因为 cTnT 在晚期肾脏病病人骨骼肌中的重表达而产生假阳性，从而排除了分析法的交叉反应。研究结果认为，晚期肾脏病病人血清中 cTnT 的升高可能是由于存在一定程度的心肌损伤。 6与骨骼肌损伤的鉴别诊断 心肌和骨骼肌细胞关系密切。在胚胎期，这两种肌肉的基因表达有多处相同之处，但在最终分化时表达出现不同。因此骨骼肌损伤病人中的心肌损伤标志物检测的特异性令人关注。由于第二代 cTnT 分析法已排除了分析法的交叉反应。因此，cTn 可作
8、为骨骼肌损伤病人的心肌损伤诊断时的较好的标志物。7甲状腺机能减退病人心肌损伤的诊断 甲状腺机能减退导致了胆固醇的上升，使病人易患冠状动脉疾病以及 AMI。同时，甲状腺机能减退病人常有抽筋、肌痛等骨骼肌损伤症状。因此，这种病人的血清 CK、CK-MB、都有不同程度的增高。此时，cTn 是甲状腺机能减退病人心肌损伤诊断时较好的标志物。8药物作用观察 cTn 还被用于观察某些药物的药理作用与心脏的关系，了解是否改善或者加剧心肌缺血现象。9其他 如心脏移植后的排斥反应或急性心功能衰竭时，也常常出现 cTn 增高而CK-MB 无异常的现象。血清肌钙蛋白测定肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白， 由三个结构不同的
9、亚基组成， 即肌钙蛋白T（TnT ）、肌钙蛋白 I （TnI） 和肌钙蛋白 C （TnC），它附在收缩的横纹肌细微组织上，TnI 是一种结构蛋白，它与肌动蛋白及原肌球蛋白互相作用。TnI 与肌动球蛋白在静止状态时相结合，抑制肌动球蛋白的 A TP 酶（A TPase） 活性。TnC 有四个能结合钙离子的结合点，当它与细胞内的钙离子结合时，能导致整个肌钙蛋白构造上的变化。肌钙蛋白放松了肌动球蛋白，让肌动球蛋白与肌浆球蛋白互起作用，而造成肌肉收缩。肌钙蛋白具有的 3 种同分异构体，其中两种同分异构体是骨骼肌所特有的，一种同分异构体是心肌所特有的，这 3 种肌钙蛋白的同分异构体存在着结构上的差异。心
10、肌中的 T 和 I 亚基结构不同于其他肌肉组织， 心肌钙蛋白 T 、I （ CTnT 、CTnI ） 由于分子量小，分别为 37000 D 和 24000 D ，所以发病后血中浓度迅速升高，目前已得到抗 C TnT 和 CTnI 的特异抗血清，应用免疫层析与酶免技术可进行快速检测与定量测定，具有快速、灵敏、特异等特点。（一）心肌钙蛋白 T、I 的快速检测结果判断阳性：在试验区和对照区均有色带出现。阴性：仅在对照区有色带出现。无效：试验区和对照区都没有色带出现。（二）心肌钙蛋白 T 的 ELISA 法测定正常参考值01gL（三）心肌钙蛋白的 ELISA 法测定正常参考值15 31gL临床意义（1
11、）急性心肌梗死（A MI），发病后血中浓度很快增高， CTnT、CTnI，36 小时超过参考值上限值，CTnT 1024 小时达峰值，10 15 天恢复正常。C TnI 1420 小时达峰值， 57 天恢复正常。即出现早，和 CK-MB 相当或稍早；消失慢，持续时间超过 LD1，诊断的窗口期特别长，兼有 CKMB 和 LD1 的优点。灵敏度 CTnT 为 5059（06 小时），CTnI 为 644； 特异性 CTnT 为74 96， CTnI 为 93 99。据报道 CTnT 在诊断 AMI 时比 CKMB 更为灵敏，但有报道在肾脏疾病病人血样中发现 CTnT ，所以特异性较差。CTnT 比LD1LD2 比率在诊断 AMI 中更为灵敏， 且在肾病及其他疾病患者血液中未发现CTnI ，所以 CTnI 是心脏受损时唯一的特异性标志物。由于 CTnT 和 CTnI 消失慢，所以，可作为心肌梗死后期标志物。（2）CTnT 和 CTnI 可作为心脏手术中心肌梗死症状出现的指示物，当病人接受动脉搭桥手术时，若 CTnT 和 CTnI 含量增加，表明出现心肌梗死，而此时CKMB 含量并无变化。
