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1、附件1行政处罚文书格式范本 河南省人民政府法制办公室2016年5月目录1. 行政处罚委托书12. 举报（投诉）案件登记表23. 行政处罚案件立案审批表34. 询问笔录45. 现场检查（勘验）笔录56. （行政机关名称）责令（限期）改正通知书67. 抽样取证审批表78. （行政机关名称）抽样取证通知书89. （行政机关名称）抽样取证物品处理通知书910. 先行登记保存证据审批表1011.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书1112.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书1213. 案件调查终结报告1314. 重大复杂案件集体讨论笔录1415. 行政处罚审批表1516.（行政机关名称）行
2、政处罚事先告知书1617.（行政机关名称）行政处罚听证告知书1718. 行政处罚听证申请书1819.（行政机关名称）行政处罚听证通知书1920. 行政处罚听证笔录2121. 陈述（申辩）笔录2222.（行政机关名称）案件移送函2323. 行政处罚决定审批表2524.（行政机关名称）行政处罚决定书2625. 行政处罚文书送达回证2826. 行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表2927. 行政处罚案件结案审批表3028.（行政机关名称）当场行政处罚决定书311.行政处罚委托书 委字 第 号委 托 机 关： 法定代表人： 职务： 单位地址：受委托机关： 法定代表人： 职务： 单位地址：根据 （法律依据
3、名称及条、款、项具体内容） 的规定，经局与(单位)研究，现由局委托(单位)实施： （处罚事项和实施范围） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。委托期间，(单位)必须以局的名义，在委托范围内实施行政处罚，并接受局的监督；由此产生的法律后果，由局承担。(单位)不得将委托事项再委托。法定代表人签字：法定代表人签字：委托机关（印章） 受委托单位（印章） 年 月 日 年 月 日2.举报（投诉）案件登记表案由案件来源举报人姓名(名称)电 话住 址被举报人单位名称法定代表人单位住址电 话个人姓名个人住址所在单位电 话记录人记录时间 年 月 日 时 分案情记录注：1.行政执法机关应当为举报人保守秘密。
4、2.若被举报（投诉）人的基本情况此时尚不清楚，应当在案情记录栏中注明原因。3.行政处罚案件立案审批表当事人单位名称法定代表人住 址电 话个人姓名性别所在单位电 话身份证号码个人住址案 由案件来源案件简要情况承办人意 见承办人签名 年 月 日承办机构审核意见 经审核，建议立案。建议该案件主办人是，协办人是。负责人签名 年 月 日行政机关负 责 人审批意见负责人签名 年 月 日4.询 问 笔 录询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分询问地点： 询问人： 执法证件号： 记录人： 执法证件号： 被询问人： 性别: 年龄： 民族： 身份证号码： 工作单位： 职务或职业：住址： 电话： 邮编： 与本
5、案关系： 询问内容：我们是 的执法人员 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。问： 答： 询问人、被询问人应当逐页签字确认 （以下是询问笔录尾页） 被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。” 被询问人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由） 询问人：签名（两人）、日期 记录人：签名、日期 第 页 共 页5.现场检查（勘验）笔录检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分检查（勘验）地点： 被检查（勘验）人单位名称： 法定代表人（负责人）： 被检查（勘验）人姓名： 性别： 职业： 身份证号码：工作单
6、位：电话： 住址：邮编： 检查（勘验）人姓名： 执法证件号： 检查（勘验）人姓名： 执法证件号： 记录人姓名： 执法证件号：（记录人不是执法人员的，不填） 见证人姓名： 身份证号码： 检查（勘验）记录： 被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认 （以下是笔录尾页） 被检查（勘验）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”被检查（勘验）人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由） 检查（勘验）人：签名（两人）、日期 见证人：签名或盖章、日期 记录人：签名、日期 第 页 共 页6.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书 罚责改 第 号 ： 经调查，你（单位）存在下列违法事实： 。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，现责令你（单位）立即改正违法行为。改正内容和要求如下： 。 行政机关联系人： 行政机关电话： 行政机关地址： 行政机关印章 年 月 日被责令改正人签名： 年 月 日 注：本文书一式两份。一份送达被责令改正人，一份行政机关存档。7.抽样取证审批表被抽样取证人单位名称法定代表人住 址电 话个人姓名性别所在单位电 话身份证号码个人住址拟 抽 样取证地点拟 抽 样取证日期案 由简要案情抽样取证的理由、法律依据和 内 容承 办 人意 见 承办人签名
