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1、膝关节骨性关节炎诊疗,徽郎中 2020年7月,膝关节骨性关节炎诊治,膝关节骨性关节炎诊治,概念,膝骨关节炎（OA）是一种发生在滑膜关节，发展缓慢，以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质增生或骨唇形成为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。,该病的始发部位在软骨,膝关节骨性关节炎诊治,概念,膝关节骨性关节炎诊治,概述,膝骨性关节炎中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50 ，75岁的人群则达80。该病的致残率可高达53 。,软骨破坏,骨质增生,膝关节骨性关节炎诊治,局部解剖,膝关节骨性关节炎诊治,病因,OA病因不明，可能与以下因素有关： 年龄因素
2、 软骨结构改变、弹性下降 生物力学 肥胖、股四头肌力量薄弱，过度使用、形状异常 生物化学 滑膜炎产生炎性蛋白和酶、透明质酸增加但质量和粘度下降 遗传因素 遗传缺陷致胶原蛋白合成障碍、软骨发育不良 其他 软骨下骨内高压、外伤、某些毒素,膝关节骨性关节炎诊治,症状,疼痛 晨僵 肿胀 畸形,本图片来源于网络,膝关节骨性关节炎诊治,体征,(一)压痛 (二)关节膨大 (三)关节摩擦感 (四)关节活动受限 (五)关节畸形 (六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见,膝关节骨性关节炎诊治,X线检查,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,Ahlback按x线片表现将膝关节骨性关节炎分5级： 1.关节间隙狭窄（50%关节软骨
3、磨损） 2.关节线消失 3.轻度骨磨损 4.中度骨磨损（磨损0.51cm） 5.严重骨磨损及关节半脱位,膝关节骨性关节炎诊治,膝关节骨性关节炎影像学K-L分级,0级：正常； I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘； II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄； III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小； IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。,膝关节骨性关节炎诊治,关节镜下软骨损伤的分度,0度：正常关节软骨 I度：软骨表面纤维化 II度：软骨纤维束样改变 III度：软骨脱落，软骨下骨暴露,膝关节骨性关节炎诊治,诊
4、断,疼,1；近一个月内经常反复膝关节疼痛 2；活动时有摩擦音 3；膝关节晨僵不超过30min 4；中老年患者超过40岁 5；膝关节骨端肥大伴有骨质增生,膝关节骨性关节炎诊治,治疗,缓解疼痛 减轻炎症 延缓软骨退化 改善功能 矫正畸形 减轻残疾,目 的,膝关节骨性关节炎诊治,治疗,非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 改善症状药物、改善结构药物 手术治疗 关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换,膝关节骨性关节炎诊治,治疗-药物治疗,改善症状的药物 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂 改善结构的药物 软骨提取物：硫酸软骨素、硫酸氨基葡
5、萄糖片 关节内注射药物 透明质酸钠、糖皮质激素,膝关节骨性关节炎诊治,膝关节骨性关节炎,改善症状的药物,ACR就骨性关节炎治疗指南的更新,目的 控制疼痛、改善活动功能、提高健康相关的生活质量、避免治疗的毒副作用 用药规则更新 乙酰氨基酚仍作为一线用药（价廉、有效、安全） 特异性COX-2抑制剂（coxibs）作为非选择性NSAIDs的替代药 曲马多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或无效者 关节内注射或局部治疗可作为单一治疗方式或作为口服止痛药的辅助性治疗 外科治疗主要针对保守治疗无效且日常生活活动进行性受限者 其他预防或治疗方法正在研究和观察中，包括补充营养性物质，如氨基葡萄糖和电磁治疗,
6、Schnitzer TJ. J Pain Symptom Manage, 2002 Apr, 23(4 Suppl):24-30.,膝关节骨性关节炎诊治,多模式镇痛,Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.,降低每种镇痛药物剂量 产生协同作用,增强对伤害感受的抑制 减轻每种药物的不良反应,阿片类,NSAIDs 对乙酰氨基酚 辣椒碱 神经阻滞,作用增强,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,症状严重、药物治疗无效 不能完全依赖非手术治疗 如何掌握
7、手术时机？ 选择什么样的手术方式？,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,手术目的 清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒 矫正关节和肢体力线或畸形 增强关节的稳定性 修复关节缺损 重建毁损关节,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,结合HSS评分和X线表现相对分为五级 不同级别确定不同治疗方案,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,患者分类 单侧或双侧（对侧膝关节置换成功） 单侧，对侧膝关节有症状 多发性关节炎或一般状况差 疼痛 分数 功能 分数 无 50 行走 50 轻度或偶尔 45 不受限 40 仅在上下楼时出现 40 10个街区 30 行走与上下楼均出现 35 510个街区 20 中度 20 -15
8、 1014 5 双侧手杖 -10 15 0 腋杖或助行器 -20,HSS评分方法,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,I级 疼痛 HSS评分（80） 根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,II级 疼痛 HSS评分（ 6080） 选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,III级 疼痛 HSS评分（4070） 选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检，截骨术、单髁置换,胫骨高位截骨优良率2年97%、5年85%、10年63%,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,IV级 疼痛 HSS评分（ 3060） 选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换,膝关节骨性关节炎诊治,手术治疗,V级 疼痛 HSS评分（40） 选择适当的非药物和药物治疗，表面全膝关节置换、铰链式全膝关节置换,膝关节骨性关节炎诊治,总结,人口老龄化 未来十年为“骨关节病十年” 选择合适的治疗方式，阶梯治疗,膝关节骨性关节炎诊治,多方面努力，呵护关节健康,谢谢！,膝关节骨性关节炎诊治,
