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宁 夏 石 嘴 山 市 异 地 居 住 人 员 基 本 情 况 登 记 表姓 名 医疗保险编号单位名称：现居住址：联 系 人 联系电话 邮政编码照 片申请约定医院基本情况：地址：邮政编码：联系人：医院名称：医院级别：（公章） 年 月 日 联系电话：地址：邮政编码：联系人：医院名称：医院级别：（公章） 年 月 日 联系电话：地址：邮政编码：联系人：医院名称：医院级别：（公章） 年 月 日 联系电话：地址：邮政编码：联系人：当地医疗保险经办机 构名称：（公章） 年 月 日 联系电话：填表说明：1.要求本人完整填写本表并提供近期一寸彩照一张；2.请本人本着就近合理的原则选择当地医疗保险定点医院，并盖章加以确认；3.请约定医院在石嘴山市医疗保险参保人员住院就医时，给予出具疾病诊断证明书、病例复印件（盖章） 、医疗费用明细清单及医疗费用结算发票。办理异地居住需带手续1.完整填制宁 夏 石 嘴 山 市 异 地 居 住 人 员 基 本 情 况 登 记表 ，加 盖 所 选 医 院 公 章 ，并 在 当 地 医 保 中 心 盖 章 。2.提供宁 夏 境 内 的 邮 政 储 蓄 银 行 存 折 。3.在当地居委会开具长期居住证明。4.携带身份证、医疗保险证、医保卡。石嘴山市医疗保险事务管理中心服务电话： 2025153 2650951
