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计划生育证明 申请人基本情况 姓名 性别 身份证号码 户籍地详细地址 申请人 配 偶 申请人 婚姻状况 未婚 初婚 再婚 离婚 丧偶 复婚 申请人工作单位 联系电话 申请 迁入 地址 子女数 （打钩 ） 未育 1 2 3 4 5 个及以上 生育子女情况 姓名 性别 出生年月 是否 符合计生政策 征收情况 本人 承诺 提供的所有材料和反映的以上情况属实 ，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相关 法律责任。 申请 人 签名 年 月 日 户籍地证明意见 户籍地 乡 级计生部门意见： 经办人签名： 联系电话： 年 月 日（盖章） 户籍地 县级 计生部门意见 ： （ 生育 三 孩及以上者签署 ） 经办人签名： 联系电话： 年 月 日（盖章） 迁入地意见 迁入 地 乡 级计生部门意见： （生育 三孩及以上 者签署） 经办人签名： 联系电话： 年 月 日（盖章） 迁入 地 县级 计生部门意见： （生育 三 孩及以上者签署） 经办人签名： 联系电话： 年 月 日（盖章） 填表 说明： 1、 本表一式两份，有效期 三 个月 ； 2、户籍地证明意见栏：符合计生政策或不符合计生政策； 3、经办人签名：手写全名，字迹清楚，并附联系电话。
