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1、附 式1中共*市*区XX实践监督执纪“四种形态”第一种形态审批表填表单位: 填表时间: 年 月 日被反映人基本情况 姓 名性 别民 族出生年月单位及职务反 映 或存 在 的主要问题拟采取的处理方式提醒谈话 批评教育 谈话诫勉谈话 责令整改 函询拟采取的办理方式转办自办承办部门意 见 领导意见附：材料 附 式2提醒（批评教育、诫勉）谈话记录谈 话 人职 务谈话时间谈话地点参加谈话人 员记 录 人被反映人单位及职务反 映 的主要问题谈话记录 第 页 共 页谈话记录 第 页 共 页谈话记录被反映人意 见签名： 年 月 日 谈话人意见签名： 年 月 日 备 注 第 页 共 页附 式3关于反映我个人有关
2、问题的情况说明（主谈人姓名）同志于年月日在（地点）代表组织对我进行了提醒谈话（批评教育、诫勉谈话），按照要求，现就谈话所涉及的问题说明如下： 一、本人基本情况及工作简历姓名，性别，年月出生，民族，文化，年月参加工作，年月加入中国共产党，年月任（级），年月任（级），年月任 （级，公务员）。（工作简历包括反映问题所涉及职务，现工作单位及职务）（家庭住址及联系电话）。二、家庭主要成员情况配偶姓名，工作单位、职务；子女姓名，工作单位、职务；父母姓名，工作单位、职务；配偶父母姓名，工作单位、职务；兄弟姓名，工作单位、职务；姐妹姓名，工作单位、职务。 三、对有关问题的说明（一）关于问题四、本人的态度我承诺
3、：我实事求是地向组织作出了说明，如有不实，愿接受组织的从重处理。 特此说明。附件：（本人提供的证明材料，或者本人认为有必要提交的材料）说明人：（本人签名）年 月 日 （请本人在每页上签名）附 式4关于等问题的检查（主谈人姓名）同志于年月日在（地点）代表组织对我进行了批评教育（诫勉谈话），按照要求，现就谈话所涉及的问题作如下检查： 一、存在的问题经组织调查核实，我存在问题。二、本人的态度三、整改措施检查人：（本人签名）年 月 日 （请本人在每页上签名）注：提醒谈话不需要检查附 式5中共*市*区XX实践监督执纪“四种形态”第一种形态处理意见审批表填表单位: 填表时间: 年 月 日被反映人基本情况姓
4、 名性 别民 族出生年月单位及职务反 映 或存 在 的主要问题拟采取的处理方式 了结 澄清 再次谈话 再次函询 责令整改 提醒谈话 批评教育 诫勉谈话 召开民主（组织）生活会 初步核实 承办部门意 见谈话人意见领导意见附：材料附 式6中共*市*区XX(党委、党组、纪律检查委员会)第一种形态处理意见书 号关于反映（单位、职务）（姓名）同志等问题的处理意见同志：群众举报（信访举报等）反映你存在等问题。经调查核实，你存在等问题，并已由同志代表组织对你进行了提醒谈话（批评教育、诫勉谈话）。根据综合分析评估谈话情况，认为你对等问题。经批准，现将群众举报（信访举报等）反映你的等问题作提醒谈话（批评教育、诫勉谈话）处理。（此部分对被反映人提出有关要求）中共*市*区（党委、党组、纪律检查委员会） 年 月 日
