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1、医疗机构稽核人员培训计划XX市医疗机构保险稽核人员业务政策培训计划为提高市医疗保险稽核办公室工作人员业务工作水平，使医疗保险稽核工作的顺利开展，市XX组织市医疗保险稽核办公室工作人员进行政策和业务培训。培训内容主要为：医疗保险的相关政策和审核的相关内容、社保稽核的程序及方法。 一、培训内容（一）稽核的程序及方法（由稽核科负责人主讲）1、稽核程序日常巡查。日常巡查是市医保稽核办对定点医疗机构开展稽核的主要方式，流程如下： 下达任务，及时巡查。市医保稽核办根据XX市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的内容，对各片区稽核组下达稽核巡查任务，各片区稽核组及时对分管片区定点医疗机构展
2、开稽核巡查工作。进行实地巡查时，应有两名或以上稽核人员到场，同时向被稽核对象出示工作证件。 明确要求，落实分工。片区稽核组组长要明确稽查任务的要求，细化工作步骤，并指定稽核人员负责，责任到人。 全面记录，注重协调。稽核人员根据实地巡查核实的情况详细填写稽核工作记录（见附件1）。必要时应通知该单位医保负责人配合，查实存在违规行为的，须现场取证并由定点医疗机构责任人签字确认，如对方不能签字的，稽核人员应以书面形式说明情况。凡有重大违规行为或者无法当场处理的情况，应立即上报市医保稽核办。 日常监控。流程如下： 监控数据，查找异常。医疗监管组根据医保稽核系统提供的数据，对治疗费用超出基本医疗保险统筹范
3、围定点医疗机构参保患者的出入院动态、疾病类型、住院天数、诊疗情况等方面进行监控分析，适时掌握定点医疗机构医疗保险运行动态。 制定方案，提前通知。医疗监管组确定被稽核对象和稽核内容，制定稽核方案，及时上报市医保稽核办，经核准后由市医保稽核办在3日内向被稽核对象发出医疗保险稽核通知书（见附件2），并通知被稽核对象所属片区稽核组实地稽核。 专项稽核。市医保稽核办根据工作需要，定期对发现的倾向性问题或特定的内容（如举报）进行专项稽核，流程如下： 制定合理的稽核方案。根据发现的问题或举报单位（或个人）提供的线索，市医保稽核办应立即作出反应，研究稽核方案，制定实施计划，安排稽核人员对举报涉嫌违规行为进行稽
4、核，重大情况要及时上报市XX领导。 发向被稽核对象发出医疗保险稽核通知书，特殊情况下的稽核也可以不事先通知。 深入现场调查核实。稽核人员到达现场后对稽核方案的内容进行全方位调查，经认真调查核实后详细填写稽核工作记录或约谈记录表（见附件3），并及时将查实的具体情况反馈给被稽查对象签字确认，如对方不能签字的，稽核人员以书面形式说明情况并上报市医保稽核办。如有需要，医疗监管组专家需配合前往稽核，如需有关有关部门协查的，向有关部门发出医疗保险稽核协查函（见附件4）。稽核程序结束后，应将整个稽核过程形成稽核报告（见附件5）。 对于举报稽核的，应将核实的情况向举报单位（或个人）反馈。 2、稽核检查方法医疗
5、保险稽核工作的开展主要针对各定点医疗机构履行XX市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书情况进行稽查，主要方法如下： 核实住院参保人身份。 表现形式：一是非参保人冒用参保人的医保证明看病、住院，从而骗取医疗保险待遇；二是城乡居民医保参保人冒用城镇职工参保人的医保证明看病、住院，从而骗取更高的医疗保险待遇。 稽核方法：实地稽核时，核对病人、医保证明、床头卡及病历是否一致（四一致）。对人卡不一致的立即对当事人及相关医生护士调查，并做笔录取证，另一方面了解病人及医保证明中的参保人的参保情况。 核实是否存在挂床住院问题。 表现形式：一是多人同一病床或无病床；二是多次检查不留院，患者白天
6、到定点医疗机构做治疗，晚上回家住；三是边上班边住院；四是进行体格检查式的住院，住院期间没有系统治疗，只有检查。 稽核方法：一是重点稽查收治轻病较多的科室如中医科、康复科等，核实病人、医保证明、床头卡、病历是否一致；二是将在院率低的定点医疗机构列为重点稽查对象，结合日常稽核和突击稽核（周末或晚上）的方式进行稽查；三是通过卫生部门了解定点医疗机构核定床位情况，将在院病人人数严重超出核定床位数的定点医疗机构或科室列为重点稽查对象；四是住院期间连续两次或者以上抽查不在院治疗的、进行体检式住院的、连续向定点医疗机构请假2天或累计请假3天以上的、住院72小时内无针对性检查或治疗的情形均视为嫌疑挂床。 核实
7、是否存在分解收费、分解住院或违规转内部科室等增加结算人次问题。 表现形式：分解收费是指将同一治疗或手术的各个步骤分别收费；分解住院是指患者未达到出院标准，或住院时间未达到政策规定的结算期，定点医疗机构为患者办理出院，接着再次办理入院；违规转内部科室是指定点医疗机构违规为不需要转科的患者办理转科手续，达到增加结算人次的目的。 稽核方法：按专项定额结算的病人10日内因同一疾病住院的（急性发作除外）按1个住院人次标准结算费用；参保病人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。 核实是否存在大检查问题。 表现形式：定点医疗机构对患者（或患者要求定点医疗机构）进行的检查项目超出病情需要
8、及医学常规，检查针对性不强，滥用彩超、CT、MRI、动态心电图等大型检查项目。 稽核方法：根据病案记录，通过比对参保患者的病情与定点医疗机构所实施的治疗、护理、检查进行判断。尤其是特殊检查项目是否符合规定，12个特殊检查项目（见附件6）阳性率必须高于70%。 核实是否存在开大处方问题。 表现形式：无适应症用药、无正当理由开具高价药、超说明书用药以及为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的处方。 稽核方法：参保患者单次住院药品费用不超过总费用的45%，出院带药量急性疾病按3天量（慢性疾病按15天量）原则给药，参保人年度住院费用增长率不应超过10%。 单次住院费用超过4万元的个案检查。 稽核方
9、法：通过稽核系统对单次住院费用超过4万元的诊疗情况进行重点监管（抽查率要大于20%），对疑似异常的诊疗情况拟定专项检查方案并通知稽核人员实地稽核（视情况需监管组专家配合稽核）。 检查三大目录项目设置情况和是否串换项目。 表现形式：串换项目是指定点医疗机构擅自将A编码套用在B编码上进行收费的行为。 稽核方法：对定点医疗机构三大目录项目的电子文档进行比对筛查，检查是否做好编码对应工作；对照检查参保患者病历医嘱、日费用清单与住院的输液单和处方记录的用药、参保患者的实际治疗用药是否一致。 是否存在“搭车开药”问题。 表现形式：一是在参保患者不知情的情况下，医生以参保患者的名义开药，再将药品据为己有，中
10、饱私囊；二是在参保患者知情的情况下，医生以参保患者的名义开药，达到医生（或和患者）个人目的，骗取医保基金的行为。 稽核方法：与参保患者或其亲友进行交流核实，并做好书面记录，对照检查参保患者病历医嘱、日费用清单和处方记录的用药、参保患者的实际治疗用药是否一致。 是否实现联网即时结算、建立医疗保险信息基础数据库、及时完成信息的变更和维护工作。 稽核方法：根据医疗保险信息系统建设的有关要求，检查定点医疗机构使用医保信息系统管理医保业务情况，是否根据协议要求设置数据接口，按医疗保险管理规定及时传送各项信息（包括药品、项目编码，费用明细等），是否有协助市XX建立和完善医疗保险信息的基础数据库，及时完成信
11、息的变更和维护等工作。（二）医疗保险的相关政策和审核的相关内容（由医疗待遇核发科科长主讲）二、培训时间安排培训时间为期五天（11月26日至30日），具体课程安排：11月26日上课内容稽核程序和稽核检查方法； 11月27日上课内容医疗保险的相关政策和审核的相关内容；11月28日组织医疗稽核办全体人员对培训学习的内容进行分组讨论，市医疗保险稽核办领导作培训小结；11月29日至12月1日组织稽核办全体人员到外地参观学习。 三、培训地点此次培训地点设在xxxx附：1、医疗保险稽核工作记录2、医疗保险稽核通知书3、调查（约谈）记录表4、医疗保险稽核协查函5、医疗保险稽核报告6、应控制阳性的特殊检查项目二一二年十一月二十日附件1医疗保险稽核工作记录（） 共 页第 页撰写时间： 年 月 日 第 稽核组被稽核单位： 被稽核科室： 被稽核人姓名： 性别 身份证 住址： 工作单位： 稽核人员： 记录人： 工作记录要求：全面记录稽查过程中发现的问题及所涉及的凭证等资料。 工作记录： 经办人签名： 记录撰写时间：医疗保险稽核工作记录（续页） 共 页第 页（续上页） 第 稽核组
