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1、亳州市人民医院血液科 2015年1月第一部分 安全管理制度一、护理安全管理制度 (一)护士长每年必须对护理人员安全相关内容的教育及培训，从思想上重视护理安全。 1.新护士及进修护士入院教育内容必须包含护理安全教育。 2.其他人员每年接受1-2次院内或科内组织的相关内容的教育或培训。 (二)护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展必须遵守相关的准入制度，并在科内护理人员中进行广泛培训后方可实施。 (三)科室安全员应定期对科室安全情况进行督察，及时发现、消除护理工作中的不安全隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时进行教育及纠正，情节严重者从重处理。 (四)安全员要及时
2、将科室存在的质量安全问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。(五)护士长对护理工作环境及护理用具深入考察及论证，从患者安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为护患提供安全的工作环境和治疗休养环境。二、护理安全管理具体实施细则(一)严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。（二）科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。（三）严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理
3、记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。（四）严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。（五）对危重、昏迷、 瘫痪老人、 老年及小儿应加强护理，必要时加床档 、约束带，以防走失、 坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。（六）严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。（七）抢救器材做到五定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理、定期检查。三及时：及时检查、及时维
4、修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。（八）病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。（九）做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。（十一）制订并落实护理人员的职业暴露制度。（十二）对于所发生的护理
5、过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。三、护理不良事件管理制度（一）发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降到最低程度。 （二）当事人确保患者安全后要立即向护士长汇报，护士长要在最短时间内弄清事件发生原因后及时安抚患者，逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并填写“医疗安全不良事件报告表”，在24小时内电话上报护理部，48小时内上交书面报告一份报医疗安全不良事件管理办公室，一份报护理部。严重护理差错或事故应在事件发生后及时电话上报护理部，24 小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。 （三）发生严重差错或事故
6、的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 （四）差错或事故发生后，护士长要组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，制定改进措施，提高认识，吸取教训，改进护理工作。 （五）根据差错或事故的情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。 （六）发生差错、事故的护士有意隐瞒、不按规定报告，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 （七）对医疗护理安全隐患事件，护士要及时在护理安全分析讨论记录本上登记，每月进行汇总分析讨论，提出整改措施，每季度进行追踪评价二、不良事件分级（一）.警告事件 非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造
7、成永久性功能丧失。（二）.不良事件在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）.未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）.隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。三、护理不良事件报告和处理程序迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降到最低程度。 确保患者安全后要立即向护士长汇报24小时内电话通知护理部，说明不良事件发生经过事件发生后24小时内组织科室人员讨论，科护士长参加，分析发生原因，提出改进措施，并填写医疗安全不良事件上报表48小时内上交书面报告一份报医疗安全不良事件管
8、理办公室，一份报护理部四、管理（一）.对于主动上报不良事件的当事人，应采取必要的保密措施，并给予20元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励50100元。（二）.如发生护理不良事件后，不按规定及时上报、不上报或不采取积极有效措施减轻护理不良事件的后果的相关人员，科室将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金100-300元，或送交护理部待岗处理。四 患者跌倒(坠床) 防范、报告及伤情认定制度为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少坠床与跌倒的发生，或患者在坠床与跌倒发生后将对其伤害减少到最小，特制定本制度。（一）做好患者坠床与跌倒的预防1、护理人员应本着预防为主的原则，认真评
9、估患者是否存在跌倒(坠床)危险因素，填写“跌倒(坠床)高危因素评估表”。2、对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助，高危患者悬挂“防跌倒”或“防坠床”标识，做好交接班。3、及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒(坠床)的重要意义，并积极配合。4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。(二) 患者坠床与跌倒的报告1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“护理不良事件上报表”，在24小时内网络直报并电话通知
10、护理部。周末及节假日报告护理部值班人员。3、护士长要组织科室人员认真讨论，在“护理不良事件上报表”填写改进措施，并落实整改。（三）伤情认定及处理1.伤情认定：（1） 一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。（2） 二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。（3） 三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。2.处理：患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时
11、加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：（1） 一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。（2） 二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。（3） 三级：对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。 (四)发生
12、患者跌倒(坠床)的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。(五)护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。五、跌倒、坠床等意外事件的处置预案与工作流程（一）处置预案1.值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即采取抢救措施并通知科室负责人，及时联系家属；2.对患者受伤情况，当班医生应做初步判断，测量生命体征、判断意识及有无皮肤擦伤、骨折等；3.科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应的应急处理，同时向上级主管部门汇报；4.记录事件经过及患者情况并填写护理不良事件上报表；5科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采
13、取针对性整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。（二）工作流程加强观察不存在危险因素存在危险因素评估住院患者落实各项护理措施通知医生护士立即赶到发生坠床、跌倒时上报护士长，科主任协助医生查看受伤情况，判断病情,配合抢救或处理护士长根据情况逐级上报护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理组织科内讨论，将讨论结果及改进方案报送护理部通知家属，做好安抚工作由护理质量与安全管理委员会组织分析及整改做好交接班、据实记录事件经过六、压疮风险评估与报告制度(一) 压疮评估积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，因此应对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险。1.评估流程：患者入院、转科、手
14、术或病情变化根据医院住院患者压疮高危因素评估表进行评分评分16分者，采取预防措施并每周评估1次；评分12分者，积极采取预防措施并上报护理部，每3天评估1次总分16分可报护理部撤销压疮预报。2.难免压疮的界定以下情况可确定为难免压疮：基本条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。（二）压疮报告程序 1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内网络直报并电话通知护理部。周末及节假日报告时间顺延。 2.填写“压疮评估上报表”： （1）按照表中所列项目逐条
15、填写，如表中未列出的可补充说明。 （2）在“压疮来源”一栏中，科外发生的要填写发生科室，科内发生的要填写发生日期。 （3）密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。 （4）经评估患者属于压疮危险人群或患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，均应按要求填写住院病人压疮评估上报表。 （5）患者转科时住院病人压疮评估上报表交接到新科室继续记录。 （6）发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 （7）护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。 （三）压疮风险评估与报告流程新入院、转科、手术或病情变化病人全面护理评估患者皮肤情况全身皮肤
