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1、赴佛山实习申请表研究生基本情况姓 名性 别电子版照片寸（大1寸）民 族出生日期籍 贯政治面貌现住址身份证号手机号学 号邮 箱QQ号实习意向项目编号项目名称实习单位名称第一意向第二意向如果落选，是否同意调剂是 否 培养起止时间（培养时间原则上不少于6个月，填写起止时间） 年 月至 年 月教育背景教育简历(从本科起)起止年月所在院校专业及方向在读学位：博士 硕士 学 院专 业研究方向预毕业时间导师姓名导师电话主修课程或研究方向（请详细描述研究方向的应用领域或创新点等）项目或实践经历（在何时，参加何种项目，项目主要内容，在其充当何种角色，取得成果或收获等）个人技能与荣耀l外语技能（CET等）：l计算
2、机技能：l专业技能（证书、论文等）：l职业技能（办公软件的使用或其他）：l个人荣誉及获奖情况其他（自我评价及兴趣爱好）个人申请（请申请人按以下模板手写在空白处：本人自愿申请开展校外实习，身体健康无异常，严格遵守实习当地和单位有关安全和疫情防控的规定；已阅读并承诺遵守东北大学新冠肺炎疫情防控期间研究生管理暂行规定；如实习当地疫情风险等级调高，承诺遵守当地疫情防控安排，并执行学校的安排。）本人签字： 日期：个人承诺本人承诺上述信息真实准确。若提供信息不属实，本人同意学校有关处理决定。签 字： 年 月 日导师意见签 字： 年 月 日学院意见负责人签字： 年 月 日 学院公章： 佛山研究生院意见 负责人签字： 年 月 日 学院公章： 研究生院意见负责人签字： 年 月 日 学院公章： 备注：请将文件名称注明为自己的 ，用A4纸正反面打印。
