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1、病历书写基本规范2010年版,中国政法大学证据科学研究院 中国政法大学法学院卫生法研究中心,理解实施问题,刘 鑫,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱： 电 话：010-589081215 手 机：13683025318 网络硬盘： 认证密码：abc618 （电脑问题、上网问题请在单位就近求助,病历书写基本规范为什么要修订,2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化 侵权责任法的出台 涉及病历管理有3条 第58条（附条件过错推定） 第61条（病历制作，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私
2、权,病历书写基本规范介绍,在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 六大变化 2002年版与2010年版比较,六大变化（特点,基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求,错误问题依然存在,举一例说明 病历定义的错误 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符
3、号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 切片是否是病历,相关文件如何定义病历,卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南规定 病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录,条文解读,基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他,基本要求,两个概念基本不变。 病历书写的概念，反映了： 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理病历,病历书写的基本原则,客观、真实、准确、及时、完整、规范 在本规范中
4、最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复,病历书写制作的工具,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 规定过于绝对，有时会使用红笔 符合病历保存要求，主要是对打印的色带、纸张所提要求,病历书写文种、术语,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一刀切地要求使用中文是错误规定 少数民族地区应当例外 宪法第4条第4款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由,病历内容表达要求,病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当
5、注意：不能太潦草 签名可以使用个性化签名（后详述,常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥,病历书写文字要求,病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。 患者姓名如何处理？ 行政诉讼案例赵C身份证更名纠纷,患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦： 相关的医学法律文件、证明等的法律效力 侵犯患者姓名权纠纷,病历书写文字要求,护士将患者姓名陈巍写成 病历中的错别字,陈,阎 闫（閆的简写） 淤血误写“瘀血” 其他误写“其它” 足拇趾
6、误写“足母趾” 纵隔误写“纵膈,病历修改（住院医师、护士,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,正确修改例： .注意有无 溃疡 出血. 错误修改例： .注意有无 出血,病历修改（上级医务人员,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 为了避免日后纠纷和争议，我们建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期,签名要求,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医
7、务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 可以使用个性化签名,日期与时间写法,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30,患者、家属、医院负责人签字（第10条,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法
8、定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,侵权责任法第55条、第56条,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取
9、得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施,签字对象比较,四个概念,家属 近亲属 监护人 代理人 法定 委托 指定,近 亲 属,监 护 人,代 理 人,家 属,门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：留观期间的观察记录） 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊
10、抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行,门（急）诊病历组成，首页内容,门（急）诊病历内容包括 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目,初诊病历记录和复诊病历记录,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包
11、括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟,住院病历书写内容及要求,住院病历内容包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 旧版16种,住院病历文书有增有减,增：住院记录、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单 减：住院志、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意
12、见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录 删除部分除住院志外，均可以理解为已经包含在病程记录中,入院记录的要求及内容 （1,将住院志改为入院记录，但仅限于名称更改，内容不变 对现病史记录提出5项内容要求 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 既往史增加食物过敏史,入院记录的要求及内容 （2,对个人史中的婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的
13、诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断,入院记录的要求及内容 （3,3种特殊的入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 讨论： 24小时入出院（死亡）记录是否还要写首次病程记录、抢救记录,病程记录的内容,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 包含23种文件（见第22条,新增加的病程记录文件（1,有创诊疗操作记录是指
14、在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名,新增加的病程记录文件（2,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期,新增加的病程记录文
15、件（3,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字,新增加的病程记录文件（4,手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 取消手术护理记录,新增加的病程记
16、录文件（5,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期,新增加的病程记录文件（6,护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录 病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟,原有病程记录文件增加的内容（1,首次病程记录 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划 日常病程记录 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，取消慢病5天一次的要求 术前小结 记录手术者术前查看患者相关情况,原有病程记录文件增加的内容（2,疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 具体讨论意见及主
