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1、压疮的评估与护理,定义,压疮是皮肤或浅在组织由于压力，或复合剪力或摩擦力而 导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆 突处，有很多相关因素或影响因素与其相关。 美国国家压疮咨询小组 -WCET，2007年第27卷第3期,压疮发生率,压疮发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 压疮病人的护理量增加50,目前临床存在问题,对评估不够重视，也没有良好地掌握评估工具； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况； 无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当
2、的方法和手段； 对新型敷料的选择和使用有待更好地学习和实践,预防压力的误区一,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用,Coloplast Academy- Management,预防压力的误区二,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施,6,Coloplast Academy-anagement,预防摩擦力的误区,1.频繁、过度清洁皮肤,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死,
3、Coloplast Academy-nd Management,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍,9,Braden评分表,4-23分表示潜在压疮危险，16分表示病人处于危险中,Braden简化表,卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者,适应症,测评频度,首次评估：患者入院后2小时内由负责护士评估记录。评分结果12分需填写压疮预警报告表。 再次评估： 评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ICU患者和评分结果12分者需每日评估记
4、录 病情变化时要随时评估,按伤口颜色分,黑色伤口（黑色期） 黄色伤口（黄色期） 红色伤口（红色期） 粉色伤口（粉色期,黑色伤口（Black,黑色坏死组织： 清创胶溃疡贴/透明贴,黄色伤口（Yellow,黄色腐肉： 清创胶泡沫敷料,红色伤口（Red,肉芽生长期： 溃疡糊/藻酸盐泡沫敷料,粉色伤口（Pink,上皮爬行期： 透明贴/溃疡贴,伤口描述,伤口位置 伤口大小 伤口颜色 伤口周围皮肤 伤口渗液 有无伴随症状,压疮的分级国际分级方法,标准分级(2009) 可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Sta
5、ge 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡. Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜. Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖,Coloplast Acdemy-Wound,期压疮 皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限性红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能与周围的皮肤不同。 对于1期压疮和怀疑有深部组织损伤的深肤色患者，单纯采用视诊难以检查到。当皮肤完整的情况下，可通过评估皮温、皮肤颜色、组织硬度（尤其是柔软或坚硬）及疼痛，来区分正常皮肤与受损皮肤。 处理方案：使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血,压疮的分期
6、,压疮的分期,期压疮 部分表皮和真皮缺失，呈现一个浅的开放的溃疡，表现为一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也可呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水泡。 当压疮表现为开放性时（特别是、期压疮和不可分期压疮），可通过评估皮肤的热度、柔软度、疼痛或者组织硬度的变化，来确定炎症的程度和可能的蜂窝组织炎和/或潜行。 处理方案：保护皮肤，避免感染。 除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）； 大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴,压疮的分期,期压疮 失去全层皮肤
7、组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看见。组织脱落可以表现出来，但组织脱落的深度不太明确。可能包括包括窦道或潜行。 第期压疮压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域第期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌腱 期压疮 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现组织脱落或焦痂。通常包括潜行和窦道。 第期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱,III-IV度压疮的处理方案,干痂：清创胶溃疡贴/透明贴 黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶泡沫敷料 肉
8、芽生长期：溃疡糊/藻酸盐泡沫敷料 窦道（潜行）： 1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料 感染伤口：银离子敷料,压疮的分期,组织损伤的可疑深度 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷,压疮的分期,组织损伤的可疑深度 在肤色较深部位，深部组织损伤可能难愈检测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤会更严重，创面可能会进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最合适的治疗，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织,坚硬疼痛,压疮的分期,不可
9、分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。 处理方案： 清创胶泡沫敷料,总结,1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）或者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。 (3)溃疡期：有针对性地选择各种
10、治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。 评估全面、准确；处理得当,社会经济影响,使住院时间加倍 增加了死亡率 身体和精神的负担增加 治疗成本高 增加工作量,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量 着重效果、节省成本,Coloplast Academnt,预防胜于治疗,19/04/2021,措 施,护理目标,评 估,患者无压疮发生,压疮的预防,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,易感人群的评估 压疮危险因素评估,压力的预防,间歇充气床垫,泡沫敷料,靠垫,摩擦力的预防,水胶体敷料,翻身床,正确的翻身手法,摩擦力的预防足部,足背：支架,足跟：康惠尔透明贴,内外踝：康惠尔溃疡贴/透明贴,潮湿的预防,防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜,Coloplast Academy-Wound Management,不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么,尿疹和臀红的治疗,35,温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干； 喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，护肤粉与破溃面结合形成凝胶； 将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜,谢 谢
