妊娠期高血压疾病诊治指南_2015(全文本)文档

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1、妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）一、分类二、诊断三、处理四、预防五、管理附.HELLP 综合征的诊断和治疗一、分类（一）妊娠期高血压（二）子痫前期子痫（三）妊娠合并慢性高血压（四）慢性高血压并发子痫前期2012 版妊娠期高血压子痫前期（轻度、重度） 子痫妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期（一）妊娠期高血压妊娠 20 周后首次出现高血压,收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg, 于产后 12 周内恢复正常;尿蛋白检测阴性。收缩压160 mmHg 和 （或） 舒张压110 mmHg 为重度妊娠期高血压。2012 版妊娠期首次出现高血压，收缩压140 mmHg（1 mm Hg=0

2、.133 kPa)和(或)舒张压90 mm Hg。于产后 12 周恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。（二）子痫前期子痫1.子痫前期妊娠 20 周后出现收缩压140 mmHg 和 （或） 舒张压90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3，或随机尿蛋白（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、 肝、肾等重要器官， 或血液系统、 消化系统、 神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。2012 版轻度子痫前期【2015 版已去除该项】 ：妊娠 20 周后出现收缩压140

3、 mm Hg 和(或)舒张压90 mm Hg 伴尿蛋白03 g24 h 或随机尿蛋白(+)。重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。重度子痫前期子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期 ：（1） 血压持续升高： 收缩压160 mmHg 和 （或） 舒张压110 mmHg；（2） 持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3） 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4） 肝酶异常： 血丙氨酸转氨酶 （ALT） 或天冬氨酸转氨酶 （AST） 水平升高；（5） 肾功能受损： 尿蛋白2.0 g/24 h； 少尿 （24 h 尿量400 ml、 或每

4、小时尿量106mol/L；（6） 低蛋白血症伴腹水、 胸水或心包积液；（7） 血液系统异常： 血小板计数呈持续性下降并低于 100109/L； 微血管内溶血（表现有贫血、 黄疸或血乳酸脱氢酶 （LDH） 水平升高）；（8） 心功能衰竭；（9）肺水肿；（10） 胎儿生长受限或羊水过少、 胎死宫内、胎盘早剥等。2.子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。（三）妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠 20 周前发现收缩压140 mmHg 和 （或） 舒张压90 mmHg， 妊娠期无明显加重； 或妊娠 20 周首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后。（四）慢性高血压并发子痫前期慢性高血压

5、孕妇，孕 20 周前无蛋白尿，孕 20 周后出现尿蛋白0.3 g/24 h 或随机尿蛋白 （+）；或孕 20 周前有蛋白尿，孕 20 周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。2012 版慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠 20 周前无蛋白尿，20 周后出现尿蛋白0.3 g24 h 或随机尿蛋白(+)；或妊娠 20 周前有蛋白尿，加周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109L。二、诊断结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊断。（一） 病史1. 注意询问患者妊娠前有无高血压、 肾病、 糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现

6、， 有无妊娠期高血压疾病史。2.了解患者本次妊娠中高血压、 蛋白尿等症状出现的时间和严重程度。3.有无妊娠期高血压疾病家族史。解读病史了解各种“病史”非常重要。患者就医不及时，这就需要通过警觉性去发现这些隐匿疾病的存在。对于肥胖者注意有无糖脂代谢问题；对于不良妊娠包括流产史、胎死宫内史、早发或重度子痫前期史、不明原因羊水过少史和早产史，以及早孕期胎盘后出血等，注意有无自身免疫性疾病或高凝等血液系统疾病；对于没有进行规律产前检查的孕妇，尽量获得所有的检查记录，从中查找是否存在预警信息，包括体重、水肿、宫高、血压、蛋白尿及血小板等化验指标的动态变化；注意妊娠后的饮食环境等不良状况，从而判断发病诱因

7、和病程时限，酌情扩展相关检查。（二） 高血压的诊断1.血压的测量： 测量血压前被测者至少安静休息 5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松， 袖带大小合适。通常测量右上肢血压， 袖带应与心脏处于同一水平 （-2A）。2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少 2 次测量的收缩压140 mmHg 和（或） 舒张压90 mmHg。密切随访：若血压低于 140/90 mmHg， 但较基础血压升高30/15 mmHg 时， 虽不作为诊断依据却需要密切随访。确诊高血压：对首次发现血压升高者，应间隔 4 h 或以上复测血压，如 2 次测量均为收缩压140 mmHg 和 （或）舒张压90 mmHg 诊断为高血压。

8、严重高血压：对严重高血压孕妇收缩压160mmHg 和 （或） 舒张压110 mmHg 时， 间隔数分钟重复测定后即可以诊断。（三） 蛋白尿的检测所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规 （-2B）。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测 24 h 尿蛋白定量。尿蛋白0.3 g/24 h 或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或随机尿蛋白（+） 定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。（四） 辅助检查1.妊娠期高血压： 应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1） 血常规；（2） 尿常规；（3） 肝功能；（4） 肾功能；（5） 心电图；（6） 产

9、科超声检查。尤其是对于孕 20 周后才开始进行产前检查的孕妇， 注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压， 必要时进行血脂、 甲状腺功能、 凝血功能等的检查。2. 子痫前期及子痫： 视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1） 眼底检查；（2） 血电解质；（3） 超声等影像学检查肝、 肾等脏器及胸腹水情况；（4） 动脉血气分析；（5） 心脏彩超及心功能测定；（6） 超声检查胎儿生长发育指标；（7） 头颅 CT 或 MRI 检查。三、处理治疗目的：预防重度子痫前期及子痫的发生，降低母儿病死率，改善妊娠结局。治疗的基本原则：个体化治疗原则。（1） 妊娠期高血压： 休息、 镇静、 监测母胎情况，

10、 酌情降压治疗。（2） 子痫前期： 预防抽搐，有指征地降压、 利尿、 镇静， 密切监测母胎情况， 预防和治疗严重并发症， 适时终止妊娠。（3） 子痫： 控制抽搐， 病情稳定后终止妊娠， 预防并发症。（4） 妊娠合并慢性高血压： 以降压治疗为主， 注意预防子痫前期的发生。（5） 慢性高血压并发子痫前期： 兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。方法：（一）评估和监测、（二）一般治疗、（三）降压治疗、（四）硫酸镁防治子痫、（五） 扩容疗法、（六） 镇静药物的应用、（七） 利尿剂的应用、（八） 纠正低蛋白血症、（九） 促胎肺成熟、（十） 分娩时机和方式、（十一） 子痫的处理、（十二） 产后处理（一）评估和监

11、测1. 基本监测： 注意头痛、 眼花、 胸闷、 上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状， 检查血压、 体质量、尿量变化和血尿常规， 注意胎动、 胎心等的监测。2. 孕妇的特殊检查： 包括眼底、 凝血功能、 重要器官功能、血脂、 血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查， 有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。3. 胎儿的特殊检查： 包括胎儿电子监护、 超声监测胎儿生长发育、 羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。4. 检查项目和频度： 根据病情决定， 以便于掌握病情变化。（二）一般治疗治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗； 非重度子痫前期孕妇应评估后决定

12、是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。2. 休息和饮食：应注意休息， 以侧卧位为宜； 保证摄入足量的蛋白质和热量； 适度限制食盐摄入。3. 镇静：保证充足睡眠， 必要时可睡前口服地西泮 2.55.0 mg。（三）降压治疗1.降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。降压治疗指征：收缩压160 mmHg 和（或） 舒张压110 mmHg 的高血压孕妇应进行降压治疗； 收缩压140 mmHg 和 （或） 舒张压90 mmHg 的高血压患者也可应用降压药。2.目标血压孕妇未并发器官功能损伤， 收缩压应控制在 130155 mmHg 为宜， 舒张压

13、应控制在 80105 mmHg； 孕妇并发器官功能损伤， 则收缩压应控制在 130139 mmHg， 舒张压应控制在 8089 mmHg。降压过程力求血压下降平稳， 不可波动过大， 且血压不可低于 130/80 mmHg， 以保证子宫-胎盘血流灌注 （-B）。在出现严重高血压， 或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时， 需要紧急降压到目标血压范围， 注意降压幅度不能太大， 以平均动脉压 （MAP） 的 10% 25%为宜， 2448 h 达到稳定。3.常用降压药物肾上腺素能受体阻滞剂、 钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔 （I-A）、 硝苯地平（ I-

14、A） 或硝苯地平缓释片 (II-B)等；静脉用降压药物， 常用有： 拉贝洛尔 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ； 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(III-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。硫酸镁不作为降压药使用 (II-2D)。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)(II-2E)。4.常用降压药物用法1）拉贝洛尔： 为、 肾上腺素能受体阻滞剂。用法： 口服 50150 mg，34 次/d。静脉注射： 初始剂量 20 mg，10 min 后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量 80 mg，直

15、至血压被控制，每日最大总剂量 220 mg。静脉滴注：50100 mg 加入 5%葡萄糖溶液 250500 ml， 根据血压调整滴速， 血压稳定后改口服。2 ）硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服 510 mg，34 次/d，24 h 总量不超过 60 mg。紧急时舌下含服 10 mg， 起效快， 但不推荐常规使用。缓释片 20 mg 口服，12 次/d。3）尼莫地平： 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂， 可选择性扩张脑血管。用法： 口服 2060 mg，23 次/d。静脉滴注： 2040 mg 加入 5%葡萄糖溶液 250 ml， 每天总量不超过 360 mg。4） 尼卡地平： 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量 2040 mg， 3 次/d。静脉滴注： 每小时 1 mg 为起始剂量， 根据血压变化每 10 分钟调整用量。5） 酚妥拉明：为肾上腺素能受体阻滞剂。用法：1020 mg 溶于 5%葡萄糖溶液 100200 ml， 以 10 g/min 的速度开始静脉滴注， 应根据降压效果调整滴注剂量。6）硝酸甘油： 作用于氧