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1、附表1疫苗管理和预防接种自查和督查工作表（疾控机构、卫生监督机构用表）被督导单位： 检查人：检查日期：年月日检查内容检查标准和办法检查记录（文号、数据等）1保障措施（10分）1.1有预防接种工作经费计划和保障措施（5分）查看省级和中央拨款是否用于指定业务，县级是否有业务拨款。1.2将预防接种工作专题部署至疾控、医政医管、基层卫生、妇幼健康、综合监督等部门（5分）查阅正式文件、方案、制度。2业务督导和检查（5分）2.1各相关部门对预防接种工作专项督导（5分）查阅正式文件、督导方案或提纲和督导报告等相关资料。各地卫生健康行政部门、卫生监督机构对各自责任范围内单位业务，每季度开展一次督导检查。有检查
2、计划、方案、总结。3 业务指导和培训（5）3.1组织疫苗管理和预防接种相关业务培训（5分）查阅疾控机构对辖区疫苗管理和预防接种相关业务指导和培训记录。业务指导至少每季度一次。4预防接种门诊建设和管理（卫生健康行政部门）（20分）4.1 合理设置预防接种门诊4.1.1服务半径（4分）查看预防接种门诊档案，要求乡镇接种门诊服务半径10km，城镇接种门诊服务半径5km，或设有派出机构（不包括产科和狂犬病疫苗接种门诊）。4.1.2运转周期（4分）查看常规预防接种门诊档案，城镇地区接种门诊实行每周3天预防接种，乡镇地区接种门诊实行日或周（每周1-2天）预防接种（产科和狂犬病疫苗接种门诊实行日接种）。4.
3、1.3 接种门诊量（4分）每接种单元每天不超过120剂次。4.2预防接种资质认证和审核4.2.1 预防接种单位资质认证和审核（4分）查阅文件、认证登记资料等，近3年对辖区内所有接种单位开展过资质认证和审核。4.2.2 预防接种人员资质认证和审核（4分）查阅文件、认证登记资料等。每年对辖区内所有接种人员开展资质认证（接种人员培训、考核和批准文件）。5 疫苗和冷链管理（疾控机构）（35分）5.1免疫规划疫苗预算和分配计划（5分）查阅疫苗预算计划和分配单。包括全区/县各接种单位每月疫苗计划表和疫苗分配表。5.2 疫苗的接收（5分）接收疫苗市级分配单、本次配送过程中温度记录，疫苗批签发合格证明（进口疫
4、苗同时有进口药品通关单）5.3疫苗的出入库登记（5分）查看疫苗出入库登记，做到一苗一账，每个批号一页，核对记录是否完整。5.4苗账相符（5分）抽查四种（免疫规划疫苗、非免疫规划疫苗各两种）疫苗，将疫苗出入库登记数、实际库存数、疫苗追溯和冷链监测信息管理系统数字核对，三者应一致。5.5 过期疫苗处理（5分）建立过期疫苗预警制度，过期疫苗按规定上报和销毁，现存过期疫苗做好标识并单独存放。5.6疫苗运输（5分）查阅最近两次县到接种单位的疫苗运输记录。核实疫苗运输记录完整性。5.7疫苗储存和冷链管理（5分）现场抽查冷库和冰箱或冰柜，看疫苗存放是否正确，以及是否有温度监测。温度监测应每天上午和下午各记录
5、一次，间隔6小时。注意：自动温度监测不能替代人员监测，须保存纸质记录。6预防接种信息化管理（疾控机构）（25分）6.1免疫规划信息管理系统6.1.1系统能够互联互通（5分）使用陕西省免疫规划信息管理系统，辖区儿童接种个案信息实现互联互通。6.2疫苗追溯和冷链监测信息管理系统6.2.1 冷链设备信息维护（5分）系统中冷链设备信息与实际相符6.2.2 冷链设备温度自动监测（5分）冷链设备安装温度自动监测设备并在平台可查询实时及历史温度。6.2.3 异常温度报警（5分）系统中绑定冷链设备温度异常三级报警人，核对报警人信息。6.2.4疫苗出入库管理（5分）所有疫苗出入库信息纳入系统管理。附表2疫苗管理
6、和预防接种自查和督查工作表（接种单位用表）接种单位类型：1.城区接种门诊 2.城镇接种门诊3.产科接种门诊 4.狂犬病疫苗接种门诊5.其他接种门诊归口管理单位：1.疾控部门 2.基层卫生部门 3.妇幼部门 4.医政医管部门 5.中医药管理部门被督查单位： （接种单位名称）检查人：检查日期：年月日考核内容考核标准和办法考核记录（文号、数据等）1 保障措施与组织实施（4分）接种单位预防接种工作组织领导（4分）查阅文件。实施预防接种单位明确有领导责任人。2 预防接种门诊规范化建设（26分）2.1 合理设置预防接种门诊2.1.1服务半径（5分）接种单位所在区域城市/农村，最大服务半径数据资料。（产科、
7、犬伤门诊不查）2.1.2运转周期（5分）查看预防接种门诊档案，城镇地区接种门诊实行每周3天预防接种，乡镇地区接种门诊实行日、周（每周1-2天）预防接种（产科和狂犬病疫苗接种门诊实行日接种）。2.1.3 接种门诊量（4分）每接种单元每天不超过120剂次。2.2预防接种资质认证和审核2.2.1 医疗机构执业许可证（4分）查县级卫生健康行政部门近3年颁发的医疗机构执业许可证。2.2.2 预防接种门诊资质认证（4分）查县级卫生健康行政部门近3年颁发的预防接种资质认证书或文件。2.2.3预防接种人员资质（4分）查阅相关证书。接种人员必须是经过县级以上卫生健康行政部门预防接种培训并考核合格的医师、护士或乡
8、村医生，具有资质证和上岗证。3预防接种工作管理（21分）3.1 规范预防接种服务行为3.1.1建立健全各项规章制度（4分）室内张贴或悬挂工作人员职责、工作制度和儿童免疫规划程序。3.1.2接种公示（6分）查看现场。含免疫规划疫苗免疫程序、接种方法和非免疫规划疫苗品种、作用、价格，接种服务费收费标准等信息公示。产科接种室须在接种场所公示乙肝疫苗、卡介苗和乙肝免疫球蛋白免疫程序、接种方法等；犬伤暴露预防处置门诊须在接种场所公示狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白免疫程序、接种方法、价格等信息。3.1.3 接种流程是否规范（6分）是否按照预检登记-知情同意告知-三查七对-接种-上卡上证-留观-预约流程操作，现场
9、重点检查“三查七对”和一验证”落实情况。3.1.4 打印机配置（5分）是否安装有能够打印接种证记录的打印机。（产科、犬伤门诊不查）4.疫苗和冷链管理（23分）4.1免疫规划疫苗使用计划（2分）查阅当年免疫规划疫苗使用计划，每月1次。4.2 疫苗的接收（4分）查看接收疫苗时分配单、本次配送过程中温度记录，疫苗批签发合格证明（进口疫苗同时有进口药品通关单）记录是否完整。4.3 疫苗出入库管理（4分）查阅疫苗出入库登记。一苗一账，每个批号一页。核对登记信息是否完整。4.4苗账相符（4分）抽查三种免疫规划疫苗和三种非免疫规划疫苗，将疫苗出入库登记册、实际库存数以及疫苗追溯和冷链监测信息管理系统数字核对
10、三者应一致。查看是否所有疫苗品种均录入疫苗追溯和冷链监测信息管理系统。4.5 疫苗采购和接收管理（2分）核查是否有从疾控系统以外渠道购进或接收疫苗。4.6过期疫苗处理（3分）建立过期疫苗预警制度，过期疫苗按规定上报和销毁，现存过期疫苗做好标识并单独存放。4.7疫苗储存和冷链管理（4分）疫苗是否按照规定温度存储，查看实物和温度记录。冰箱内无异物，每天两次测温记录(上下午各一次，间隔6小时)。5.预防接种信息化管理（22分）5.1免疫规划信息管理系统5.1.1系统能够互联互通（4分）使用陕西省免疫规划信息管理系统，能实现儿童接种个案信息互联互通。5.2疫苗追溯和冷链监测信息管理系统5.2.1 冷链设备信息维护（4分）系统中冷链设备信息与实际相符。5.2.2 冷链设备温度自动监测（5分）冷链设备安装温度自动监测设备并在平台可查询实时及历史温度。（产科、犬伤门诊不查）5.2.3 异常温度报警（5分）系统中绑定冷链设备温度异常三级报警人，核对报警人信息。（产科、犬伤门诊不查）5.2.4疫苗出入库管理（4分）所有疫苗出入库信息纳入系统管理。6. 异常反应监测（4分）疑似预防接种异常反应的报告（4分）按照要求对疑似接种后疑似预防接种异常反应进行报告。- 11 -
