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附件1：个人14天健康登记卡姓名学院学号年龄性别联系电话家长（监护人）与本人关系家长（监护人）联系方式现居住地详细地址现居住地 风险等级是否到过疫情防控重点地区及时间、地点是否曾接触过疫情防控重点地区高危人群或确诊、疑似患者，密切接触者（是或否，具体时间，人员及关系）是否向现居住地（村/社区）报告居家观察起止时间集中（定点）医学观察起止时间家庭成员，是否到过疫情防控重点地区及时间、地点本人、家庭成员、非家庭关系同住人员的健康状况关系姓名是否出现异常症状（发热、咳嗽、咽痛等）出现时间处理（自行处理/到诊所/医院就诊/定点医院）诊断结果（新型冠状病毒肺炎/普通感冒/其他疾病）备注（现在恢复情况）本人入校前14天体温记录日 期示例：6.3体 温示例：36.7到校日期到校乘坐的主要交通工具火车车次/飞机航班/汽车车牌号到校具体行程示例：家出租车（车牌号）xx站火车火车（车次及座位号）xx火车（车次及座位号）石家庄火车站xx路公共汽车（车牌号）河北师范大学 （此栏到校后填写，返校途中请注意记录）本人签名： 家长签名：备注：1.本着对自己或他人负责的态度,认真据实填写；2.家庭成员指14天内同住的家庭成员,含父母、兄弟、姐妹等，视具体情况填写；3.非家庭关系同住人员指14天内与非家庭成员同住的人员。 2 / 2
